重复经颅磁治疗（rTMS）抑郁障碍的相关研究

重复经颅磁治疗（rTMS）抑郁障碍的相关研究

翁赛峥黄玉英

（福建医科大学附属福州神经精神病医院福建福州350000）

摘要：本文综述了今年来应用重复经颅磁治疗（rTMS）抑郁障碍的研究，旨在为探讨抑郁障碍应用重复经颅磁治疗的疗效及安全性等。

关键词：rTMS；抑郁障碍；疗效；安全性

[abstract]Thispapersummarizesthestudiesofrepetitivetranscranialmagneticstimulation（rTMS）fordepressivedisorderstodisscusstheefficacyandsaftyofthistreatment.

[keyword]rTMSdepressionefficacysafty

抑郁障碍患者具有突出的情感症状，存在心境的低落，兴趣的减少，疲乏感增加，愉悦感丧失等，许多伴有生物学症状，睡眠障碍症状，食欲、性欲减退。是一种具有高患病、高复发、高致残、高自杀和疾病负担的精神疾病。目前的治疗有药物治疗，物理治疗，心理治疗。经颅磁治疗从80年代出现，大约在90年代开始应用于精神科临床。大量的研究结果也证实，如果在前额叶皮质上放置磁场，会使人的情绪发生大起大落的变化。经颅磁刺激目前主要有三种刺激模式，单脉冲刺激，成对脉冲刺激，重复性刺激[1]。其中重复经颅磁刺激（Repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）应用于临床康复及治疗。经颅磁治疗的开展，对抑郁障碍患者有很大的潜力，因为较低的治疗副反应，较高的安全性，目前许多研究结果较为一致，抑郁障碍对该治疗有较高的应答率。每年也有较多的文献对此类疗效做出报道。在2008年就在美国抑郁障碍的治疗指南中成为推荐治疗，近来，经颅磁治疗仪器在各个综合性医院及精神专科医院的分布大大增加。治疗近30年来，经颅磁治疗广泛应用于神经生理，神经病理学，神经认知科学，精神病学，心理学的研究治疗领域。在抑郁障碍的治疗，刺激部位，刺激频率，治疗时间，仍然在不断的探索之中。本文综合分析近些年与经颅磁治疗抑郁障碍的国内外相关文献，从经颅磁治疗的安全性，疗效，针对抑郁障碍的治疗机理等方面着手讨论。

1、rTMS治疗的疗效

1.1疗效

经颅磁治疗抑郁障碍已经得到许多支持。在对重复经颅磁刺激治疗一系列的关于对抑郁症治疗的对照试验中，高频刺激左侧DLPFC可以改善抑郁症患者的症状。rTMS作为一种新的抗抑郁治疗方法，已经显现出一定的疗效，不过目前仍然需要系统的大样本研究来进一步的识别治疗的敏感人群，并确定最佳治疗参数[2]。

Pallanti.Stefano等（2012）研究纳入102位抑郁障碍患者，运用低频rTMS右侧额叶背外侧区（DLPFC），干预3周，15次治疗，每次治疗420次刺激。分别在治疗前，治疗后1周、2周、3周进行评估疗效，发现总体的治疗应答率下56.86%，并且在〉60岁的患者中出现减分率与年龄的负相关。小于60岁群中未发现。研究提示rTMS针对抑郁障碍的治疗是有效的安全的[3]。

谢敏敏、姜文海等人（2015）将65例，按icd-10诊断标准的抑郁症，年龄大于60岁的老年患者分别应用单纯以疏肝解郁胶囊治疗组及联合rTMS合并疏肝解郁胶囊治疗组，治疗6周后结果提示中草药有一定疗效（20%HAMD有超过50%以上减分率）并且安全性较好，联合治疗组在疗效上并没有显著性差异[4]。

经颅磁刺激应用与抑郁状态，并不局限在单向抑郁的治疗。目前有许多研究证实在血管性抑郁症状治疗中使用rTMS治疗有较好效果且安全性高[5、6]。

1.2老年患者的治疗效果及安全性

目前仍然鲜有大样本的老年抑郁患者的经颅磁治疗与效果的研究。相对于年轻患者，老年性抑郁的发病率更高，且诊断却更少。运用抗抑郁剂治疗的局限性更大，受到诸多年龄相关因素的影响更大，故运用无创性性物理治疗rTMS，在降低副反应以及药物合并作用的同时，起到更大的治疗效果[7]。有两项老年人的rTMS平行对照试验其中Manes以20例老年抑郁患者为受试对象，结果发现无论是治疗组（20Hz，80%MT，每天一次，连续5天）还是假性刺激组，有效率均为30%。另一位Mosimann以25位老年患者为受试对象，得出两组无显著性差异的结果[8]。

2、经颅磁治疗的安全性：

2．1常见不良事件诸多证据表明，低频rTMS对人类的正常人心率、血压、心电图、认知功能等均无明显影响，但安全性仍然使我们关心的最大问题。目前较为公认的是高频（〉10Hz）能诱发癫痫和躁狂，特别对癫痫家族史患者。低频相对安全。线圈过热可能导致皮肤灼伤，但目前机器在线圈过热时会自动停止工作。对听力有暂时性影响[9]。国际经颅磁治疗协会在1998年公布了治疗的参数及安全范围设置指南。一般认为在30Hz以下是安全的。常见影响有听觉影响、对脑电活动的影响，癫痫发作、晕厥、头痛和不适。疼痛是和常见的副反应，与每个人耐受性及治疗刺激强度有关，测定适宜的个体治疗阈值是必要的也是必须的。

2．2除此之外一些少见的反应，在近几年一些文献个案报道中有谈及。

众所周知抗抑郁剂有转躁的风险，经颅磁治疗是否存在尚在研究探讨，特别是在潜在双相障碍的患者在抑郁发作时的治疗。Ilic.Tihomir等在2014年报道一例患者，系53岁女性，自36岁始罹患单向抑郁障碍，治疗前抑郁症状再发7个月，存在兴趣索然，悲伤感觉，严重失眠以及严重躯体性焦虑症状，在尝试了两种不同的足量足疗程的抗抑郁剂治疗失败后选择重复经颅磁刺激治疗。同时仍然联合了抗抑郁剂治疗，并且实行两次睡眠剥夺治疗。2周的rTMS治疗后出现轻躁狂症状，遂立即停止治疗。患者躁狂症状情绪逐渐消失，在随后的两年随访中抗抑郁剂仍然服用，情绪正常，诊断明确为双相障碍[10]。

2011年有文献报道，一位60岁女性患者，在经历11次，频率为1Hz的低频治疗后出现迟发性视网膜玻璃体样状部分剥离[11]。

2017年CarleGuilhem等首次报道一位65岁白人女性，系治疗抵抗性抑郁症，在进行8次右侧DLPFC低频经颅磁治疗后出现了急性前额叶功能障碍。同时服用米安色林及舍曲林药物治疗。发生的精神病理学机制仍然值得探讨[12]。

对于儿童机青少年抑郁患者经颅磁治疗可行性存在争议，目前仍需要开展大样本的研究进一步探讨。HuS-H等在2011年曾报道一例15岁患有抑郁症的女性，在服用舍曲林（100mg/d）的同时行rTMS治疗，仅仅在第一次治疗后就出现癫痫发作，并且有轻躁狂症状。而后停用rTMS并且未再使用，继续舍曲林治疗。在随后的脑电图（EEG）检查中，未发现异常波形。患者也未观察到远期合并症[13]。

3、维持期治疗的可行性

RobinsonR.G与Tenev.V等在2009年在对62位血管性抑郁患者随机分组，这些患者均在50岁后发作，且有至少一次抗抑郁药物治疗失败。在经颅磁治疗组（18000刺激，3周）应答率为39.4%的。并且在经颅磁治疗完成后服用西酞普兰，分别为20mg/天、10mg/天，随后进行为期9周的观察，经过rTMS治疗13位有改善（HAMD减分大于50%）的患者均完成随后的维持治疗，9位患者进一步改善，4位出现复发症状。研究提示经颅磁治疗对血管性抑郁障碍有效，但是远期疗效需要坚持观察，药物维持治疗是建议必须的[5]。

4、与ECT治疗的对比：

电休克治疗对抑郁症有很好的治疗效果，也有多篇文献针对两种治疗做出对比。2015年有文献报道，对比高频（20HZ）经颅磁刺激治疗与改良电休克治疗首发抑郁障碍患者起效时间，两组均有联合应用艾司西酞普兰，结果发现两组均在1周后起效，但治疗初始4周内rTMS组HAMD减分率低于MECT组，且自杀分数高于MECT组。至第8周两组评分无显著性差异。提示应用MECT治疗起效更快且在降低自杀风险上有优势。[14]同在2015年国外的一篇文献从刺激强度安全性，对认知功能的影响上比较两种物理治疗，提出rTMS相较之下有明显优势。在老年抑郁患者相较年轻人需要rTMS高刺激密度以及更多治疗，相较ECT治疗疗效相当，且更少的认知功能损害[7]。

总结与讨论：

重复经颅磁治疗已经应用于抑郁障碍治疗，不仅在成人的单纯抑郁障碍，而且在血管性抑郁，老年性抑郁也在开展，并且有一定效果。也有学者运用TMS结合行为干预治疗先天性瘫痪患者取得较为满意疗效[16]，成功治疗眩晕患者也见报道[17]，ArbabiMohammad等（2013）运用于一位22岁女性边缘型人格障碍患者，治疗较为成功[18]。

重复经颅磁刺激（rTMS）治疗抑郁障碍的机理尚不充分了解，目前缺乏明确的机制假说。研究表明抑郁障碍的患者左侧背外侧前额叶（DLPFC）功能活动降低而右侧相对亢进。低频经颅磁刺激可以抑制神经元兴奋，高频刺激则相反。癫痫疾病源于神经元异常病理性兴奋放电并扩散一定脑区，为应用低频刺激治疗抑制神经元兴奋，Ahmad、Sherrini等人（2016）应用rTMS治疗难治性癫痫的研究中提示低频治疗能有效控制癫痫发作[19]。

针对抑郁障碍有明确的疗效，同时安全性较好，且为无创性治疗，有巨大的潜力。应用左侧DLPFC行高频rTMS或右侧DLPFC低频经颅磁治疗可以改善患者的抑郁症状。安全性上刺激频度不宜过高，大于30Hz的治疗不建议，目前每次的治疗刺激总数也已大于1000次疗效较好。针对前额叶皮质功能障碍的患者有效。目前主要采用高频治疗为主。目前可能的机制探讨有如下1、引起大脑的皮质兴奋性、局部血流、神经环路的改变。2、可能引起脑内神经递质的改变。3、引起了神经内分泌的改变。4、对神经可塑性产生影响[20]。

个体差异影响因素颇多，也可能影响疗效，Lee.Erik等人（2016年）研究中指出年龄大于55岁抑郁患者，磁刺激治疗疗效更佳由于年轻组。年龄在40岁以后，头围有一定收缩，影响了rTMS的磁场在颅内的深度。并尝试调整参数及建立治疗模型[21]。

影响因素中的性别差异和激素水平，在2008年曾有文献报道研究。对47位难治性单相抑郁或双相抑郁患者行rTMS治疗，其中三组为未绝经女性（17例），绝经后女性（14例）以及男性组（16例），均进行10次连续的rTMS治疗，治疗前后评估心境症状及女性激素水平方差分析有显著性差异。在组间对比中男性组与未绝经组女性疗效没有显著性差异，而绝经后组治疗的应答率差，且有显著性差异。同时发现在未绝经组女性，有较高雌二醇及黄体酮激素水平的患者抑郁症状改善更好。通过回归分析，揭示在女性抑郁患者进行rTMS治疗时，性激素水平及卵巢功能水平对治疗的效果有明显的影响，而不是年龄因素。[22]

针对抑郁障碍的维持期治疗和经颅磁治疗症状改善的患者，目前的rTMS治疗远期疗效仍不明确，仍然建议需要药物的维持治疗，巩固疗效，防止复发。综上研究，总的来说rTMS针对抑郁障碍疗效较为肯定，作为无创性治疗，安全性较高。

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