肺结核合并自发性气胸的治疗

肺结核合并自发性气胸的治疗

赖伟峰

赖伟峰(黑龙江省依安县结核病防治所黑龙江依安161500)

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0156-02

【摘要】20世纪80年代初我国肺结核合并自发性气胸的发生率为42％～61％，由于诊断与化疗的发展，肺结核合并自发性气胸的病人逐渐减少，但肺结核合并自发性气胸仍然是肺结核的常见急症。

【关键词】肺结核合并自发性气胸诊断治疗

一发病机制

20世纪80年代初我国肺结核合并自发性气胸的发生率为42％～61％，由于诊断与化疗的发展，肺结核合并自发性气胸的病人逐渐减少，但肺结核合并自发性气胸仍然是肺结核的常见急症。

肺结核的多种病变都可引起自发性气胸：①脏层胸膜下的病变或空洞可以直接破入胸膜腔；②结核病灶的纤维化或瘢痕形成，可引起肺气肿或肺大疱的破裂；③血行播散型肺结核引起的间质性肺气肿或肺大疱的破裂，有8％的血行播散型肺结核合并自发性气胸。

二诊断要点

肺结核患者由于剧烈咳嗽、便秘、负重后出现胸痛，呼吸困难，或无诱因的突然发生胸痛与呼吸困难、张力性气胸，可出现休克状态；体检发现胸腔积气的体征；胸部X线片与CT显示气胸的影像；胸腔测压与气体分析，可以确定气胸的类型为闭合性气胸、开放性(交通性)气胸还是张力性(高压性)气胸，便于指导治疗；胸膜造影可发现肺大疱与裂口；胸腔镜检查有助于诊断和治疗；放射性同位素肺扫描能发现裂口的部位。

三治疗方法

(一)一般治疗

首次发生的单纯性闭合性自发性气胸，肺萎陷在20％～30％以下，只采用卧床休息，咳嗽剧烈服止咳剂，便秘给缓泻剂，精神紧张用镇静剂，有胸腔积液者可用抗生素预防感染。一般治疗平均在3周左右气体可以完全吸收肺膨胀，但复发率较高，可达29％～75％。

(二)排气治疗

1.穿刺排气该排气法适用于闭合性自发性气胸经一般治疗气体不吸收的患者，用注射器穿刺排气，简单方便，在任何医疗单位均可采用。

2.测压排气适用于住院病人，按常规用人工气胸箱测定胸腔压力，确定是闭合性、开放性还是张力性自发性气胸后，针对不同类型的自发性气胸，采用相应的治疗方法。作者认为在无医疗设施的现场或基层医疗单位，若诊断为张力性自发性气胸时，应急的抢救方法可用：①将金属锐器在锁骨中线第二肋间刺入胸腔，或用粗针头刺入胸腔，用一指套，尖端剪一小孔，指套系在针头上，吸气时空气不能进入胸腔，呼气时胸腔内的气体可以排出体外，这种暂时将张力性自发性气胸变为开放性自发性气胸的应急抢救措施，可使病人免于死亡，然后转送医院治疗抢救。

3.闭式引流排气根据气胸的类型、胸腔内压力的大小、肺萎陷的程度不同，可选用：①负压持续排气：保持胸腔持续恒定的负压在10～15mmH2O为宜，常用的负压装置有简易负压装置、电力吸引器；②正压持续排气：胸腔内的压力保持恒定的正压，使胸膜的破口愈合，最适用于张力性气胸，而开放性气胸效果较差。

(三)胸膜粘连治疗

1.內科粘连治疗内科粘连治疗的适应证、粘连剂与粘连方法如下：

(1)适应证：①年轻人的复发性气胸；②裂口长期漏气；③曾经有双侧气胸史，有可能同时发生双侧气胸；④肺大疱存在；⑤肺功能不全，气胸发生后有可能危及生命。

(2)粘连剂：分三大类数十种：①纤维蛋白补充剂：自家血、血浆、纤维蛋白糊、纤维蛋白原+凝血酶、血液凝固第Ⅻ因子；②刺激胸膜炎症剂：理化刺激剂如高渗糖、白陶土、橄榄油、碘、滑石粉、阿的乎、维生素C、四环素类；生物刺激剂如支气管炎菌苗，卡介苗、卡介苗细胞壁骨架、深红诺卡菌细胞壁骨架、链球菌激酶、脱氧核糖核酸酶合剂；免疫赋活剂如OK432。③直接粘合作用剂：医学胶粘剂氰基丙烯酸酯。

(3)粘连方法：①经胸腔注入法；②经胸腔引流管注入法；③经胸腔套管针喷粉法；④经胸腔镜用药法；⑤经胸腔镜激光治疗；⑥经纤支镜注入法；⑦经静脉注射法。

2.外科粘连治疗适应证与术式如下：

(1)适应证：①找不到漏气的原因；②多发性肺大疱；③合并支气管胸膜瘘。

(2)手术术式：①胸膜撤滑石粉；②胸膜涂抹纤维蛋白糊；③纱布摩擦壁层胸膜；④壁层胸膜带状切除。

(四)手术治疗

1.适应证

(1)多次复发的单纯性自发性气胸。

(2)肺大疱存在。

(3)肺结核与自发性气胸二者均需要手术治疗。

(4)张力性自发性气胸引流治疗失败。

(5)双侧尤其是双侧同时发生的自发性气胸。

(6)重度胸膜肥厚使肺不能膨胀。

(7)未成年人的自发性气胸。

(8)特殊职业如飞行员、潜水员的自发性气胸。

2.禁忌证

(1)肺气肿、心肺功能不全。

(2)新生儿自发性气胸。

(3)一侧全肺切除术后发生的对侧自发性气胸。

3.手术术式依据病情采用不同术式：

(1)肺大疱切除术。

(2)折叠缝合术。

(3)肥厚瘢痕切除术。

(4)肺切除术，同时纱布摩擦壁层胸膜或部分壁层胸膜切除术。

(5)近年采用经电视胸腔镜(VATS)行胸膜裂口闭合术或切除术。

(五)自发性气胸合并症的治疗

1.肺复张后肺水肿肺萎陷时间过长，胸腔负压引流所用负压过大，一次抽出大量的气体或液体，容易发生肺复张后肺水肿。主要治疗措施：①吸氧；②给利尿剂与胶体溶液以减轻水肿液蓄积；③激素治疗；④重症用机械通气、持续正压通气。

2.心源性休克肺萎陷70％以上患者负压排气过程中，易发生心源性休克，治疗除减慢负压排气外，应按心源性休克治疗。

3.血气胸凡有胸腔积液必须胸穿才能诊断血气胸。治疗应抽尽胸腔内血液，抽后又出血者应手术止血，胸腔内若为凝血块，也应手术清除，以免血块机化。

4.胸腔感染、脓胸或结核性脓胸给与抗生素、抗结核药治疗与相应的脓胸治疗方法。