产科出血性休克30例临床分析

产科出血性休克30例临床分析

李雪朱丽君

李雪朱丽君（黑龙江省大庆油田总医院集团乘风医院炼化社区卫生服务中心163411）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)16-0169-02

【关键词】出血性休克分娩处理

失血性休克是产科最严重的并发症,为了保障产妇的生命安全，提高助产技术，预防产后出血性休克,失血性休克的发生与失血量的多少和失血速度有关，临床可根据失血量的多少和出现的症状估计休克发生的程度。现将我院30例失血性休克的监测及抢救经验总结如下。

1临床资料

1.1一般资料选取临床2008年1月～2010年12月产妇失血性休克30例。其中年龄多在25～35岁之间，最小18岁，最大42岁。初孕21例，经产妇19例。胎盘因素16例，占53％，其中包括胎盘残留8例，均为经产妇；前置胎盘5例，胎盘早剥2例，胎盘植入1例。11例因胎盘因素而发生失血性休克的病人中9人有流产剖宫史，占76.9％。宫缩乏力8例，占26％。其中产程延长，产妇衰竭5例，先兆子痫3例。子宫破裂5例，占16％；其中2例均在第1、第2产程中因宫缩乏力、产程延长，应用催产素勉强阴道分娩后导致产后子宫大出血。宫颈阴道裂伤1例。

1.2诊断标准各种产科因素的产后出血，既往血压正常，收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg;而既往高血压，收缩压下降20～30mmHg，脉压<20mmHg，脉搏细弱，脉率>100次/min，皮肤苍白，四肢湿冷，精神倦怠或烦躁，口渴、少尿（<25～30ml/h）。

1.3治疗迅速建立静脉通道，补充血容量是抗休克的关键。估计出血量，继续丢失应严格测量。先快后慢，先晶后胶，适时输血。在休克复苏中晶体液可有效补容。最初1小时内快速输入1000～2000ml生理盐水或平衡液，若血压恢复正常，表明失血量较少。如失血量多，上述方法不能维持循环容量时，立即输新鲜全血或浓缩红细胞(Hb60g／L，HCT<25％时才需输血)。如果输入浓缩红细胞超过1000ml，需要检查凝血指标。发生DIC时应用新鲜冰冻血浆及其他凝血物质。右旋糖酐、低分子羟乙基淀粉等血浆增量剂可维持胶体渗透压，用量不宜超过1000ml。扩容量应为估计失血量的2～3倍。迅速取得病史，仔细查体，寻找出血原因及止血。监测生命体征。保持呼吸道通畅，必要时可做气管插管或气管切开，吸氧。纠正酸中毒纠正酸中毒主要依靠补充血容量，恢复组织灌流。多巴胺20mg加入5％葡萄糖液200～300ml中静滴，开始15～20滴／分L2～5μg／(kg·min)]，以后视病情调整滴速。改善心功能休克时心脏功能有所减弱，甚至发生心衰，可酌情应用强心药，如去乙酰毛花苷0．4mg稀释后缓慢静脉注射。皮质类固醇一般用于严重休克，如地塞米松1～3mg／kg加入5％葡萄糖中静脉滴注，24小时内不超过2次。

2结果

产科出血性休克30例患者，经过医务人员认真监测及争分夺秒的抢救，所有患者休克得以纠正。

3讨论

产科休克仅指发生于妊产妇特有的休克，系指与妊娠、分娩有直接关系发生的休克。产科休克以失血性休克为主，次为感染性休克或其他特殊原因所致的休克，故此将产科休克分为失血性和非失血性休克两类。妊娠期，宫外妊娠：流产或破裂。宫内妊娠：不全流产、过期流产、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈妊娠、血凝机制障碍。分娩期：外阴、阴道静脉曲张破裂出血，阴道、宫颈、子宫损伤或破裂，宫旁静脉丛破裂，阔韧带血肿，帆状胎盘等出血。胎儿娩出后：产后出血：子宫收缩不良、胎盘滞留或残留、部分植入胎盘。凝血机制障碍。剖宫产术后伤口裂开。产后出血所致失血性休克与各科的休克历程大体相似，但又有其特殊性，产妇血液高凝状态，失血性休克更容易诱发DIC；孕期垂体充血肥大，休克时间长可以引起席汉综合征等严重并发症；产妇均为青壮年女性，对休克的耐受性相对较强，处理及时恢复较快。休克代偿期(早期诊断)：诊断不难，重要的是早期诊断，生命体征如血压、脉搏固然重要，但组织灌流量不足的临床全面观察有助于休克代偿期的早期诊断。口唇颜色灰白、表情淡漠烦躁、肢端湿冷微紫、尿量减少均是组织灌流不好的早期表现。休克抑制期：表现为口渴难忍、神志淡漠、反应迟钝、出冷汗、肢端发凉、尿少、血压下降至90mmHg，表明休克已转入失代偿期。休克衰竭期：如休克抑制期未获适当和及时的处理，可出现全身各系统受损害的表现：如中枢神经系统缺血缺氧，出现感觉迟钝、意识不清甚至昏迷；肾功能障碍可表现为尿少甚至无尿；消化系统可能出现应激性溃疡等；心排血量减少，循环血量不足，可出现血压明显下降；化验检查尿素氮明显升高，肝酶升高，水电解质和酸碱平衡失调等，继而发生多系统器官功能衰竭。需要与晕厥即脑供血不足引起的短暂意识丧失，仰卧位低血压综合征及脊髓麻醉神经源性休克相鉴别。

失血性休克的治疗重点是补充血容量及改善心功能，尽可能早地控制出血。在休克早期积极迅速建立静脉通道(2条以上)的同时，必先考虑输入液体的种类、速度与量，以及其他相关问题。失血性休克最初治疗应以补充电解质溶液为先。输血是抢救失血性休克的重要手段，输血要明确指征，一次失血在500ml以内或总血量的10％以内，可由组织间液进入血循环而得到代偿；失血量超过总血量的10％未达20％，在输入生理盐水或平衡液的同时应备血或输胶体液；超过1000ml的大量出血多为重度休克应及时输血。全血对失血性休克最有效，输血量原则上相当于失血量，重度失血性休克，补液量应两倍于失血量，因失血的同时细胞外液也有一定程度的减少，紧急情况下可先输平衡液，等待配血同时也能节约用血。失血时，电解质也随之丢失，休克初期，机体代谢尚未发生很大变化，如果能抓紧时机补足电解质溶液，争取时间维持血容量，保证组织灌注，便有可能避免休克发生。电解质溶液能迅速提高血容量，使血液稀释，改善微循环，补充的钠离子能提高肾小管内的渗透压，增加尿量。但由于电解质能自由地通过毛细血管，维持血压和渗透压的能力低于胶体液，尤其低于血浆和全血，因而电解质溶液的补充量应大。一般来说，在心、肾功能正常的情况下，休克初期补充量应偏大一些。如有低血压的严重休克，可先快速输入1～2L液体，而不必担心心力衰竭和肺水肿。对于胎盘残留者，刮宫是诊断和治疗的重要措施，何时刮宫应取决于病人的休克程度及当时的出血量，如轻中度休克，阴道出血较多，则可以抗休克同时刮富。如重度休克，阴道出血较少，可在休克纠正后再进行刮宫术。子宫收缩乏力的治疗：首先应用宫缩剂，子宫按摩，宫腔纱布填塞等常规方法止血，近年应用卡孕栓止血效果明显，休克发生率明显降低。应用卡孕栓治疗产后出血值得广泛推广。经上述治疗无效，可行子宫血管缝扎术或子宫切除。子宫破裂出血的治疗，对于子宫破裂应以子宫切除为主。对有生育要求的病人，在出血和感染可控制，休克可纠正的前提下，可考虑撕口修补术。

预防工作应重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察。加强婚前宣教，做好避孕指导是每个医务工作者的义务和职责，减少人工流产次数，从根本上降低产后出血的发生率。有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。对具有较高产后出血危险的产妇，提前在有抢救条件的医院住院，预防产后出血的发生。正确处理产程，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注缩宫素10U，并继以静脉滴注缩宫素，以增强子宫收缩，减少出血。不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待10min，若有流血应立即查明原因，及时处理。胎盘、胎膜娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无损伤或血肿，有多次刮宫史者，要警惕胎盘粘连或残留的可能，胎盘滞留者及时行人工剥离胎盘，胎盘娩出后检查是否完整，对可疑者应探查宫腔。产钳术后应常规行阴道检查，才能最大程度地避免产后出血的发生。产后2h是产后出血的高发期，产妇应继续留在产房观察2h。观察产妇生命体征、阴道流血和宫缩情况，发现异常及时处理。产妇回病房后应交代注意事项，如应及时排空膀胱、让新生儿及早吸吮乳头，医护人员应定期巡视病房，发现问题及早处理。

参考文献

[1]吴耀建，曾岚，王文锋，等.创伤性休克早期液体复苏的临床研究.中国急救医学，2005，25（2）：1351.

[2]蒋荣成，吕志诚.失血性休克液体复苏研究的新进展.中国急救医学，2004，24（6）：432.

[3]杨成民，李家增，季阳.基础输血学.北京：人民卫生出版社，2001，453.