肝癌破裂出血急诊介入栓塞治疗的护理

肝癌破裂出血急诊介入栓塞治疗的护理

庄琳旎

庄琳旎（无锡市第五人民医院江苏无锡214005）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）4-0302-02

【摘要】目的探讨原发性肝癌破裂出血急诊介入栓塞治疗的护理。方法分析15例不能手术切除的肝癌破裂出血病人的病例资料，采用急诊肝动脉化疗栓塞术进行治疗，并落实术前术后护理。结果本组15例患者均得以有效止血，症状改善，无一例复发出血，１例术后７天死亡，其余术后生存期均在３月以上，4例随访24个月仍存活。结论肝动脉化疗栓塞术是治疗肝癌破裂出血的有效方法，止血迅速，创伤小，疗效确切，及时发现病情变化并落实相应治疗护理，为肝癌患者的后续治疗赢得了机会。

【关键词】原发性肝癌破裂出血肝动脉化疗栓塞护理

肝癌破裂出血是肝癌严重致命的并发症之一，病情凶险，约占肝癌死因的10%，发生率为2.59%(5%～20%)[1]，患者常以腹痛、腹胀、低血容量性休克就诊，因失血性休克或肝功能衰竭致患者死亡，是目前临床治疗最棘手的难题之一。以往多采用急诊肝动脉结扎或肝切除治疗，但因患者往往合并肝功能异常、腹水、感染以及出血和肿瘤多发等因素影响致使临床处理较困难，影响疗效。随着介入治疗技术的发展，肝动脉介入化疗栓塞(TACE)技术被用于治疗肝癌破裂出血，我院从2007年7月～2010年12月对15例不能手术切除的肝癌破裂出血病人采用急诊介入栓塞进行止血，取得满意疗效，现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组15例肝癌破裂出血患者，男性11例，女性4例；年龄35～68岁，平均45岁。有较剧烈右上腹疼痛或中上腹疼痛病史，查体均有不同程度的右上腹肌紧张，压痛和反跳痛及移动性浊音阳性，均行腹腔穿刺证实腹腔内出血，有不同程度的失血性休克表现，就诊时血红蛋白(48～85)g/L，所有病例经彩超及CT检查证实为肝癌。其中有明确负重等诱因的11例，无明显诱因的4例。肝右叶巨块肝癌6例，弥漫型肝癌3例，结节型肝癌6例。出血部位在肝右后叶８例，肝右前叶3例，肝右叶（膈面）3例，肝左叶3例，其中多部位出血的3例。

1.2治疗方法

患者人院后立即积极抗休克，输血，止血治疗，维持生命体征平稳，全部病例于入院后24h内确诊并接受TACE治疗，采用Seldinger法，经股动脉穿刺插管，经腹腔动脉插至肝固有动脉，注入造影剂，明确肿瘤出血部位，根据需要使用微导管超选插管至肿瘤供血动脉，给予羟基喜树碱8～10mg、表柔比星20～40mg以及适量超液化碘油对肿瘤进行化疗栓塞，注入适量明胶海绵颗粒进行栓塞，直至肿瘤出血血管闭塞，无造影剂外溢，有时止血困难，则使用弹簧圈栓塞近侧大分支达到止血目的。

1.3结果

本组15例患者均得以有效止血（止血率100%）。经肝动脉栓塞止血后患者血压回升，腹胀、疼痛等症状改善，无一例复发出血。

2护理

2.1术前护理

2.1.1早发现、早诊断、争取时机。肝癌自发破裂出血临床表现是突发右上腹剧痛、腹胀、腹膜刺激征,腹腔穿刺抽出不凝血,重者伴有休克症状。巨块型肝癌发生破裂机会较为多见[2]。本组有6例均为巨块型肿瘤。因此,对于瘤径大、位置靠近体表、体形消瘦的患者要做好预防破裂出血的指导:尽量卧床休息,避免外力碰撞、用力咳嗽、身体过屈,保持大便通畅等。一旦此类患者发生突然剧烈腹痛、脉搏细速、出冷汗、面色及口唇苍白、腹膜刺激症状应立即追问有无诱因,结合床旁B超、腹腔穿刺、腹部体征等诊断肝癌破裂出血。发现肝癌破裂出血及时行TACE,为提高有效止血率打下基础。

2.1.2积极扩容、抗休克,运用止血药物,维持循环稳定。一旦确诊肝癌破裂出血,应立即建立2路以上有效静脉通道,一路予平衡液或代血浆快速静滴,另一路予止血敏、凝血酶原复合物等止血药物静滴。同时腹带加压包扎、抽血型交叉、备血。根据生命体征、B超示腹腔积液量、血常规化验等判断失血量决定补液量,必要时输血及血浆,以输新鲜血为主。

2.1.3心理支持。本组所有患者对剧烈腹痛、破裂出血存在不同程度的紧张、恐惧、濒死感等情绪障碍。护士应适度告知患者病情,让其知道破裂出血的危急性和可控制性,明确积极配合的重要性。保持病室安静,减少不良刺激。同时做好家属工作,减少不良情绪刺激。

2.2术后护理

2.2.1认真交接,仔细观察,监测生命体征。回病房后轻搬轻放,认真交接术中情况,检查穿刺点包扎松紧度是否合适,仔细观察腹部有无膨隆,早期发现术后再出血。严密监测生命体征,准确记录出入液量。

2.2.2吸氧,绝对卧床。术后3d内应予鼻塞或面罩持续给氧,氧流量以4～5L/min,可改善因失血造成的低氧血症及肝动脉栓塞后肝组织缺氧,利于术后肝功能恢复。绝对卧床2～3d,减少不必要的搬动,减少体能消耗,增加肝脏血流量,促进肝细胞恢复。

2.2.3积极补液,营养支持,合理应用抗生素。可予10%葡萄糖液1500ml静滴,内加止血、保肝、制酸等药物。由于腹腔积血及栓塞后肿瘤坏死组织均是细菌良好的培养基,术后应足量联合运用抗生素。

2.2.4发热护理。本组患者体温在37.5～39℃,持续5～9d。多为腹腔积血及栓塞后肿瘤坏死组织所致吸收热。一般予以降温、补液、防水电解质紊乱等对症处理。如体温>38.5℃,出现中毒症状,血象升高,应警惕感染可能,并做好高热护理。

2.2.5穿刺点护理。密切观察穿刺点有无出血及血肿,观察足背动脉搏动情况及术侧肢体肤色、温度、感觉。术侧肢体取伸直制动位24h,以利血管穿刺点收缩、闭合,保持血流通畅,防止血栓形成[3]。

3讨论

肝癌破裂病死率高,早期发现、早期救治示提高抢救成功率的重要环节。消除诱因示预防的关键。本组所有病例均行急诊TACE术，由于术前发现及时，治疗护理到位,术后患者血压回升，休克纠正，腹胀、疼痛等症状改善，止血率达100%，无一例复发出血。

综上所述,原发性肝癌破裂出血行急诊肝动脉栓塞治疗，具有适应症宽、止血确切、并发症少、恢复快的特点，能取得满意疗效,同时极大程度上减少对患者的创伤打击和生理干扰、降低治疗过程中的风险、提高抢救成功率、有效控制肿瘤的生长和复发、减少肿瘤腹腔内种植机会[4]。止血同时还可治疗肿瘤本身,并且为部分患者进一步的后续治疗包括TACE术以及施行二期切除手术创造了条件。

参考文献

[1]汤钊猷，余业勤．原发性肝癌[M]．第2版．上海：上海科技出版社，1999：334-336．

[2]吴孟超,陈汉.肝脏外科学[M].上海:上海科学出版社,2000:329.

[3]林亚媛.血栓消融加溶栓治疗肺栓塞的观察及护理3例[J].实用护理杂志,2003,19(3):8.