急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断

杨红王宇朋

杨红1王宇朋２

(1重庆北碚区第二人民医院外科400712；２重庆北碚区天府镇卫生院400705）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）37-0104-03

急腹症是以起病急骤、腹痛明显为主要特征,并伴有胃肠功能紊乱或急性全身症状等一系列表现的临床综合征,具有起病急、腹痛剧烈、发展快、病情重、变化多和病因复杂等特点。急腹症范围很广,可涉及内、外、妇、儿各科。有的急腹症必须施行急诊手术治疗,而有的却禁忌手术。因此,一旦诊断延误,极易导致治疗错误或不及时而危及病人生命。特别是在基层医院，分科不细，各科之间多有交叉，因此要求在基层医院的医师必须要有全面的意识，我就在基层医疗、临床带教工作中关于“急腹症的诊断与鉴别诊断”的一些体会，与同行们一起分享；如有不妥之处，请提出宝贵意见，以求共同进步。

腹痛的机理：根据各家的研究[1],腹痛的发生机理和传导途径大致有以下三种情况

一、内脏性腹痛内脏对针刺、切割、挤压等一般机械性刺激没有痛感,Lennander、Breslauser等均认为内脏无传导痛觉的神经纤维,即所谓“内脏无知觉”说,；直到1948年Bentley等人才在组织学上证明内脏存在痛觉纤维。现已确证内脏向心纤维中有C纤维(无髓纤维)及Aδ纤维(细有髓纤维)存在,而以C纤维为主,伴交感神经进入脊髓而至中枢神经系统。内脏痛的痛觉感受器与皮肤一样为裸露神经末梢以及血管旁化学感受器，在生物长期的进化过程中,内脏痛觉感受器对一般机械刺激不敏感,对空腔器官的膨胀、痉挛特别敏感,而化学感受器则对钾离子、氢离子特别敏感。内脏疼觉冲动主要由C纤维传导,传导速度慢,为0.5—2m/秒,因此内脏痛是一种深位、定位性差的疼痛。大部分消化器官由于胚胎时发源于原肠,受两侧神经支配,所以疼痛一般感觉在腹中线区。而肾脏、输尿管等,由于胚胎时分别发源于左右两侧,受单侧神经支配,所以疼觉局限在病侧。内脏痛呈钝性或剧烈绞痛,或伴有胀闷不适感,但不伴皮肤痛觉过敏或腹肌痉挛。临床上多见于内脏动力功能失常,如胃肠道、胆道,胰管、输尿管梗阻及痉挛,以及消化性溃疡、早期阑尾炎、早期胆囊炎等，理论上这种疼痛可通过阻滞交感神经而完全解除。

二、感应性疼痛因病变加重,或伴有继发性炎症时,内脏性疼痛加剧,传入的内脏痛觉冲动波及到脊髓内相应节段的躯干性痛觉纤维,病人感到同节段脊神经支配区的疼痛,称为感应性腹痛。不同内脏传入神经与脊髓神经节段有相应的对应部位，特点为痛觉较尖锐,定位较明确,相应的皮肤区域可能有疼痛过敏,甚至有反射性腹肌紧张,如输尿管结石引起的外阴部疼痛,胆石症引起的背部疼痛等。

三、躯干性腹痛壁层腹膜、横隔以及距离脏器边缘2cm的肠事膜、小网膜均由脊神经支配,当其传入纤维受到炎症渗出物、血液或其他物质刺激时引起的疼痛属于躯干性腹痛。这种腹痛往往为持续性，定位准确,与病变所在部位相符合,并常伴有明而固定的压疼及腹肌紧张甚至腹肌强直。如胃肠穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎等疾病伴局部或弥漫性腹膜炎时出现的腹痛。腹腔内出血基本上亦属此类型，但程度较轻。

急腹症的诊断与鉴别诊断：急腹症的诊断和鉴别诊断是一个辩证思维、分析归纳的过程。常见的急腹症多数临床表现比较典型,通过对病史、症状的了解,再经查体及一些辅助检查,绝大多数能获得正确诊断和及时治疗,预后良好。为了作好急腹症的诊断和鉴别诊断,应注意以下几个方面。

一、病史资料的收集过程

1、重视病史的询问全面、准确、系统的病史采集是临床诊断的重要根据之一。有些疾病早期病人仅有自觉症状而缺乏客观体征,通过详细询问病史也能初步得出诊断,或可由此掌握一些诊断的线索。如果询问病史不详细、不全面,或先入为主地诱导病史采集和查体,对疑点和漏洞不加追究,不按程序鉴别诊断,常是造成误诊的原因。例如,片面理解“转移性右下腹痛”，早期腹腔炎症的刺激,肠道梗阻,肠道肌肉血管反射性痉挛等因素引起肠痉挛所产生的疼痛均可通过腹腔神经丛传导,有可能产生脐周和上腹部牵涉痛。胃十二指肠穿孔后液体流入右下腹,可出现右下腹“扩散痛”。如果查体中在转移性右下腹痛诱导下,只注意右下腹检查,而忘记了腹部其它部位对比性检查,则可将溃疡病急性穿孔误诊为急性阑尾炎[２]。

2、全面细致的体检体检是发现体征的基本方法,同时是病史的验证和补充。准确、完整的体征是临床诊断的客观依据之一。在查体时要耐心听取病人的申诉,细致观察病人的反应,争取病人的合作。全面系统的体格检查,特别要重视腹部检查,按视、触、叩、听的顺序进行,直肠指诊及腹股沟检查不可遗漏,心肺听诊亦不可缺少。

3、及时必要的辅助检查辅助检查是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。辅助检查是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。例如,怀疑泌尿系结石,应做尿镜检及泌尿系统B超检查;怀疑肠炎应行大便常规检查;怀疑急性胰腺炎应做血、尿淀粉酶测定;怀疑溃疡病穿孔应行腹部透视;怀疑胆道疾患、肝癌破裂等应做B超检查等。白细胞计数能提供有否炎症、感染及中毒的依据;连续地动态观察血红蛋白及红细胞的升降,常能监测内出血进展情况等。如急性心肌梗死引起上腹痛的病人,因未做心电图检查,而误诊为急性胰腺炎等疾病。对特殊检查结果,既重视阳性结果的辅助诊断价值,也要注意假阳性和假阴性的可能。如溃疡病穿孔约有25%无膈下游离气体[３]。各种辅助检查的结果必须互相验证,并结合临床资料进行全面分析才能得出正确的诊断。只根据某项检查结果的异常或正常来肯定或否定某种疾病的诊断,就很容易造成误诊或漏诊。因为任何仪器和检测项目均受器械性能、操作方法、试剂纯度、技术条件、病人的个体差异和病情异常表现以及检查者的理论、经验和思维方法等方面的影响,可有一部分假象和误差。因此要正确对待,不要片面地夸大其作用,必要时应反复检查,观察其动态变化,以提高诊断水平。

4、诊断性腹腔穿刺检查是急腹症诊断的重要环节经穿刺分别抽得白色脓液和黄色混浊液体多为胃穿孔及肠破裂；脓性液体，常提示腹膜炎；穿刺为不凝固的血液则多为内脏破裂出血；血性渗出液常可能为绞窄性梗阻，同时伴有血性渗出液淀粉酶升高，则为急性重症胰腺[4]。故而需急诊手术治疗。但在病变早期,穿刺点选择不当或针头堵塞时常会产生假阴性结果。故必须根据病人临床表现、体征随时调整部位,对可疑病例应反复多部位穿刺。

5、重视动态观察急腹症病理变化有个从量变到质变的渐进过程,如病理损害尚未达到出现体征的时候,或疾病早期病人虽然出现了临床症状,但由于机体的代偿作用,组织器官尚未表现出异常变化,这时常缺乏阳性体征。如延迟性脾包膜下血肿或脾脏裂伤小出血缓慢,可于伤后48h才表现腹腔大出血征象;早期的空腔脏器损伤,由于裂口小或空腹状态下受伤,腹腔污染不严重,腹膜刺激征轻微或缺乏。对此类病人,应强调留诊观察,特别是病情变化时应系统地反复检查,详尽记录,主要观察腹痛是否加重,腹部有无固定性压痛及反跳痛,肠鸣音是否亢进或消失,白细胞计数是否增加等,直到明确诊断为止。必要时行CT、MRI、腹腔动脉造影和腹腔镜等检查。

二、急腹症的诊断与鉴别诊断的过程

1、是否是急腹症？

有很多类似急腹症的疾病可引起急腹症的症状。例如大叶性肺炎，膈胸膜炎，心包炎，冠状动脉疾病，脊髓痨，神经官能症，慢性铅、砷中毒等疾病。故首先鉴别并排除这些疾病。

2、是哪一科的急腹症？

这里着重鉴别那些有可能需要急诊手术的外、妇科急腹症和不需要手术的内科急腹症。常见的内科急腹症有如：急性胃炎，胃痉挛，急性肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，食物中毒等疾病。

3、是外科、妇科急腹症的哪一类疾病？

急腹症的临床特点与其病理变化有着密切的关系,病变不同,临床表现也不一样。一般说来有炎症、梗阻、穿孔、出血、绞窄、损伤、恶性肿瘤、功能紊乱等基本病变类型[5]。在病因诊断困难时,只要基本病变类型能确定,尤其是若能判断为非手术治疗不能解除病因者,则手术治疗方案就可以初步确定。

3.1炎症性急腹症腹腔脏器的急性感染和腹膜的炎症是最多见的一类,通常具有以下特点:(1)起病由轻到重;(2)持续性腹痛,多进行性加重,疼痛多发生于病变部位;(3)当炎症波及脏器浆膜和壁腹膜时,则呈典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征,即腹肌紧张、压痛和反跳痛,尤其是以病变部位最明显;(4)早期可出现发热、寒战、脉快和白细胞增高等全身感染征象;(5)腹腔穿刺或灌洗可抽出腹腔炎性渗出物;(6)可有明显的胃肠道刺激症状。

3.2穿孔性急腹症由外伤、炎症或癌肿等导致空腔脏器破裂所致,一般具有以下特征:(1)发病突然,为刀割剧烈腹痛,呈持续性,迅速波及全腹。如在炎症基础上发生穿孔,则原来的腹痛可能突然加重,范围迅速扩大;(2)有明显腹膜刺激征,一般多为全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张,常伴有休克;(3)常见膈下游离气体和腹部移动性浊音;(4)肠鸣音消失。

3.3梗阻性急腹症空腔管道器官因结石、肿瘤梗阻或位置改变,可引起平滑肌强烈收缩,血运障碍,继发缺血、坏死等变化,而发生梗阻性腹痛。其特征有:(1)起病急骤,突然发生阵发性腹部剧烈绞痛、难忍,当梗阻器官合并炎症或血运障碍时,常呈持续性腹痛伴阵发性加重;(2)恶心、呕吐,早期是反射性,后期是逆流性呕吐。胃肠道高位梗阻为早发频吐,多为胃、十二指肠内容物;低位梗阻则晚发溢吐,严重时可呕吐粪性内容物;(3)脏器梗阻可出现特有征象:如幽门梗阻时可出现上腹胀、震水音,可见胃型及蠕动波;肠梗阻时腹胀、肠型、蠕动波、停止排气排便等;(4)多伴有水、电解质和酸碱平衡失调、休克或晚期毒血症;(5)绞窄时有腹膜刺激征象,腹腔内有血性渗出。

3.4出血性急腹症腹内实质脏器或血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血,由于大量积血刺激导致急性腹膜炎,但腹膜刺激症状较轻,无感染症状,而有急性失血症状。外伤性肝、脾破裂较常见。出血性急腹症的特征:(1)发病急,腹痛为持续性,但不及炎症或穿孔性腹痛剧烈;(2)腹膜刺激征较轻,伴有移动性浊音,腹穿可抽出不凝血液;(3)可出现失血性休克征象;(4)B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器；(5)腹腔穿刺可见不凝固血液。

3.5缺血性急腹症腹腔脏器缺血可产生剧烈腹痛。一是由于血管闭塞,常见于肠系膜血管栓塞;再者是内脏急性扭转导致缺血,小肠或乙状结肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转较常见。缺血性急腹症特征有:(1)肠系膜血管栓塞为基本病理变化,多见于60岁以上,既往有房颤、动脉硬化或冠心病等;(2)既往可能有慢性肠系膜上动脉供血不足的症状,餐后20-30min脐部疼痛,惧食性体重减轻和排便异常等。(3)突发剧烈腹痛,而腹部体征轻微,甚或没有阳性体征;(4)酸中毒;(5)可有频繁干呕,消化道排空症状如频繁便意、排气,也可排出肠道粘液等,但早期没有便血;(6)当肠管缺血坏死时,有急性弥漫性腹膜炎表现。但在此之前常有粘液血便或便血,此为肠粘膜缺血、坏死之表现。

3.6损伤性急腹症严格地说,腹部外伤不包括在急腹症范围之内,但腹内器官损伤表现与急腹症有诸多雷同之处,并且腹外伤还可能引起一些迟发病变,如肝脏、脾脏、肾脏迟发破裂及继发感染等。损伤性急腹症的特征是:(1)有外伤史,尤其是腹部、腰部和下胸部外伤;(2)呈急性持续性剧烈腹痛,伴有恶心、呕吐;(3)内出血征象:烦躁不安、面色苍白、出冷汗、口渴、脉搏细快、血压进行性下降,重者可出现休克,腹部有移动性浊音,腹穿可抽出红色或暗红色不凝固血液;(4)腹膜炎综合征:恶心、呕吐、腹痛、腹肌紧张,压痛、反跳痛明显;腹穿抽出物可为消化道分泌物或脓性分泌物；(5)X线检查:腹内脏器移位、阴影扩大或消失、隔下游离气体、腹内积液或积气。

3.7肿瘤性急腹症腹腔肿瘤病人的腹痛是恶性肿瘤的晚期症状。空腔脏器因肿瘤已侵犯到壁腹膜、肠系膜根部或已并发梗阻或穿孔而致腹痛;实质性脏器的恶性肿瘤则为侵犯到壁腹膜或腹膜后神经丛所致。肿瘤病人频繁地使用麻醉镇痛药、卧床、脱水、电解质紊乱以及化疗药物等也可引起胃肠道功能失调,出现腹胀痛等。腹痛呈顽固性。接受化疗、放疗加皮质激素治疗病人的腹痛症状常常被掩盖,甚至发生弥漫性腹膜炎而不表现腹痛和发热,极易导致延误诊断。

4、病变是什么部位？哪一脏器的疾病？

现按七个部位划分方法,将腹痛部位与常见病变的关系归纳如下:

4.1右上腹部痛肝右叶、胆囊、十二指肠、结肠肝曲、右肾的病变。如十二指肠溃疡、胆囊炎、胆囊结石、肝脓肿、隔下脓肿肝破裂、右侧胸膜炎、右侧肺炎、心肌梗塞等。

4.2中上腹部痛胃、肝、胰、十二指肠、主动脉病变。如胃十二指肠溃疡、胆道结石、胰腺炎、早期阑尾炎、心肌梗塞等。

4.3左上腹部痛胃、脾、结肠脾曲、左肾的病变。如胃溃疡、脾破裂、胰腺炎、左侧胸膜炎、左侧肺炎等。

4.4脐周部痛大网膜横结肠、十二指肠、小肠的病变。如早期阑尾炎、美克氏憩室炎、肠道蛔虫、单纯性肠梗阻、急性胃肠炎等。

4.5左下腹部痛乙状结肠、左输尿管、左侧卵巢、输卵管的病变。如结肠憩室炎、左侧输尿管结石、输卵管炎、卵巢囊肿扭转等。

4.6耻骨上部痛回肠、膀胱、子宫的病变。如膀胱炎、输卵管炎、卵巢囊肿扭转等。

4.7右下腹部痛盲肠、阑尾、右输尿管、右侧卵巢、输卵管的病变。如阑尾炎、急性盲肠炎、回肠炎、右侧输尿管结石、妇科疾病等。

5、最后考虑是什么疾病？

根据以上各个步骤，了解引起腹痛的病理性质及病变发生的部位,再结合全身情况、实验室资料、辅助检查、以及发病率就可得到诊断或几个可能的诊断。

三、急腹症诊断与鉴别诊断应注意的几个问题

1.对收集导到的资料要采取客观的态度加以科学的分析

2.要多思考，避免先入为主的

3.要熟悉专业知识，诊断应考虑多发疾病

4.对作出的诊断，自己再验证一下。

参考文献

[1]崇本.急腹症的诊断与鉴别诊断重庆医学1982年第4期.

[2]黄谢光亮.外科急腹症诊断与鉴别诊断中的若干问题中国厂矿医学2003年第16卷第5期.

[3]杨春明.非典型溃疡病穿孔的诊治.实用外科杂志,1985,5:337.

[4]刘玉仁，罗素琴，周才旺.86例急腹症患者诊治体会海南医学2011年第22卷第3期.

[5]王振杰.急腹症的诊断与鉴别诊断.实用全科医学2008年6月第6卷第6期.