自拟重肝灵方治疗重型肝炎46例

自拟重肝灵方治疗重型肝炎46例

任毅1张佳2魏德荣1

任毅1张佳2魏德荣1

（1安徽省凤台县经济开发区卫生院232121；2安徽省淮南东方医院集团谢一医院232052）

【中图分类号】R285.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)16-0319-03

【关键词】重型肝炎黄疸急黄重肝灵方

重型肝炎是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。十几年来我们对不愿转上级医院或从上级医院转回的重型肝炎病人，积极采取中西医综合治疗，从中摸索出治疗重型肝炎的有效方剂重肝灵，挽救了病人的生命。现报告如下。

1临床资料

1.1诊断依据46例患者诊断依照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会制定的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[1]，并参照2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》诊断标准[2]。

1.2一般资料1998年2月~2009年12月我们共收治重型肝炎46例，其中男40例、女6例，年龄8~80岁，平均41.1岁。发病原因，其中甲型肝炎2例，乙型肝炎22例，乙肝肝硬化10例，乙肝戊肝重叠感染1例，乙肝戊肝及干扰素多因素1例，药物性1例，肾移植后1例，原因未明8例。总胆红素（TBIL）176.0~864.0umol/L，平均290.3umol/L。住院天数，除转院1例，自动放弃1例，余44例住院最短18天，最长36天，平均25天。

2治疗方法

2.1中药自拟重肝灵方。方剂组成：甘中黄30g，凤尾草30g，蒲公英30g，茵陈30g，夏枯草20g，丹参30g，赤芍30g，葛根30g，贯众20g，板蓝根20g，生地20g，丹皮9g，三七6g，山茱萸6g，五味子6g，女贞子15g，水飞蓟15g，白术15g，山药15g，枳实10g，青皮6g，山楂20g，茯苓皮60g，甘草6g。每日1剂，水煎日3服。随症加减：如痰火扰心、神识昏迷者，酌情加羚羊角、紫雪丹、安宫牛黄丸等；湿浊蒙蔽清窍、神识昏迷者，酌情加石菖蒲、郁金、苏合香丸等；气阴亏竭、时时欲脱者，酌情加用生脉注射液、西洋参等；病情好转、黄疸降至100umol/L以下者，可酌情减少甘中黄、凤尾草、蒲公英等药的用量。如无甘中黄，可酌情加竹茹15g，甘草增至15g。

2.2静脉滴注酌情应用肌苷、维生素C、维生素B6、维生素K1、654-2、清开灵、强力宁、门冬氨酸钾镁、丹参、3-复方氨基酸、肝细胞生长素、甘露醇、人血白蛋白、地塞米松（临时使用，逐步减量）等。

2.3口服西药酌情使用维生素B1片、维生素E胶丸等。

3治疗结果

46例中，1例从上级医院转回，治疗十余天，因经济问题自动放弃；1例因上消化道大出血转上级医院；余44例出院时肝功能接近正常或已经正常，出院后续用中药，均在短期内肝功能恢常。

4病案举例

4.1苏某，男，31岁，2002年7月22日初诊。主诉：发现乙肝3年9个月，乏力1年3个月，戊肝2月余，巩膜黄染20天。患者于1998年10月凤台县人民医院查乙肝五项小三阳，肝功能正常，未加治疗。2001年4月自觉乏力，凤台县人民医院查肝功能异常（ALT600～700u/L），给输液及中药治疗近1个月，肝功能异常缓解。过一段时间复查肝功能又不正常（ALT100u/L），曾用乙肝宁冲剂，垂盆草，护肝片，乙肝扶正冲剂等。2002年春节后自觉乏力，4月25日蚌埠医学院附属医院查肝功能异常（ALT>500u/L），4月26日住入该院，入院后诊断为“乙戊肝重叠感染”。5月23日（住院第28天）查ALT170u/L，HBV-DNA阳性，HBcAg阳性，医生提议抗病毒治疗。5月28日开始使用干扰素，第1次使用后即开始发热，食欲减退，白细胞下降（3.9×109/L），共用8天。6月4日起给升高白细胞药口服。6月7日查血ALT220u/L，6月8日（住院42天）要求出院。出院后在家继续输液，主要用能量、丹参、苦参碱，升高白细胞药。停用干扰素一周，查血WBC4.5×109/L，电话请示蚌医，嘱干扰素隔日1次，又用了4次。6月22日前往蚌医检查，血WBC2.3×109/L，ALT120u/L，TBIL25umol/L，嘱停用干扰素，苦参碱减量续用，继续输液。1周后复查血WBC4.3×109/L，打电话请示蚌医，嘱干扰素隔日1次，用2次后，患者食欲减退，对使用干扰素发生动摇。7月3日停用干扰素，继续输液治疗，发现巩膜黄染。7月8日前往蚌医复查血TBIL151.7umol/L，ALT326.0u/L，当晚复住入蚌医。入院时诊为“戊肝急性发作”。住院期间，发热，黄疸持续增高，且黄疸上升速度越来越快（7月9日血TBIL156.3umol/L，7月13日血TBIL233.2umol/L，7月20日血TBIL434.4umol/L），皮肤过敏，皮肤划痕症，头孢哌酮皮试（+），氧哌嗪皮试（+）。治疗用药主要有肝得健，苦黄，甘利欣，门冬氨酸钾镁，氧氟沙星，思美泰，凯西莱，能量，维生素K1，丹参，人血白蛋白等。但病情不能控制，且进展迅速。经请享受国务院津贴专家教授会诊，建议转院行人工肝等治疗。7月22日下午患者自动转入我院。

入院时，患者情绪不稳，肝性脑病，发热，面色萎黄，全身皮肤发黄，皮肤出血瘀斑，巩膜黄染，乏力重，食欲不振，恶心，腹胀，大便溏（2次/d），小便深黄，舌紫暗、苔白黄腻，脉细数。中医诊断：急黄（热毒内陷为主）。西医诊断：病毒性肝炎，乙型和戊型重叠感染；慢性重型肝炎（中期）。治则：驱邪扶正。采取中西医结合综合治疗措施，清营凉血，解毒开窍，利湿退黄，益气养阴，活血化瘀。

中药：用自拟肝速灵方加茯苓皮、茵陈、赤芍、葛根、生地、山药、山茱萸、丹皮、三七参。水煎服，每日1剂。

静脉滴注：肌苷、维生素C、维生素B6、维生素K1、654-2、地塞米松（临时，逐步减量）、人血白蛋白（每日5克）、清开灵、强力宁、门冬氨酸钾镁、丹参、3-复方氨基酸、20%甘露醇250ml。每日1次。

口服：维生素B1片、维生素E胶丸。

7月23日（入院次日）复查血：TBIL837.0umol/L、ALT244u/L、AFP（+）、WBC3.3×109/L。小便隐血+，胆红素+++，尿胆原++，蛋白质++，亚硝酸+，白细胞+；镜检管型0～2、脓球0～2、白细胞1～12、上皮细胞0～7。7月24日（入院第3天）复查血：TBIL864.0umol/L，ALT246u/L，总胆红素略有上升，但热止，输液中加10%葡萄糖酸钙10ml。7月29日复查血：TBIL513.0umol/L，ALT386u/L，WBC10.2×109/L。中药用自拟重肝灵方。8月7日复查血：TBIL287.8umol/L，ALT396u/L。8月10日，凤台县人民医院彩超，肝右叶前方扫见1.6×2.5cm2无回声区，边界清有包膜。8月12日淮南市矿工二院肿瘤五项：AFP103.61ng/ml，Fer>320mg/ml。8月16日淮南市矿工二院CT报：肝右叶小囊性灶可能，脾脏轻度增大。8月17日复查血TBIL57.5umol/L、ALT132.7u/L。西药停甘露醇，其他药减量。中药改为治疗肿瘤为主。8月21日患者出院。出院后中药续用。

出院后：10月16日凤台县人民医院复查肝功能正常，彩超报肝、胆、脾未见占位。中药改为抗肝纤维化、缩小脾脏为主续用。

4.2董某，男，50岁，2007年8月20日初诊。主诉：食欲不振，小便黄10天余，乏力周余。患者原有乙肝病史十数年，今年8月9日开始食欲不振，小便黄；12日开始全身乏力，干活气喘，14日乏力甚重，不能坚持干活，到当地诊所输液，连续输液6天效不佳；今日淮南市新华医院查肝功能异常（TBIL352.9umol/L、ALT544.1u/L）来诊而收入院。

入院时患者乏力重，食欲缺失，恶心、呕吐，消瘦、面色晦暗，巩膜黄染，全身皮肤发黄，神志不安、动作迟缓、扑翼样震颤，肝脾触及不明显，上腹部压痛，腹胀，腹水征（+）、双下肢凹陷性水肿，小便深黄，舌质暗，舌苔白黄腻，脉弦数。中医诊断：急黄（湿热并重、热毒内陷）。西医诊断：病毒性肝炎，慢性，乙型；慢性重型肝炎（慢加急性肝衰竭）。治则：驱邪扶正。采取中西医结合综合治疗措施：支持、对症处理，解毒开窍、清营凉血、利湿退黄、活血化瘀等。

中药：用自拟重肝灵方加减（凤尾草、蒲公英、茵陈、夏枯草、丹参、赤芍、葛根、生地、贯众、丹皮、三七、黄柏、水飞蓟、女贞子、五味子、山茱萸、白术、山药、枳实、青皮、山楂、茯苓皮、竹茹、甘草）。每日1剂，水煎日3服。

静脉滴注：肌苷、维生素C、维生素B6、维生素K1、门冬氨酸钾镁、10%葡萄糖酸钙、清开灵、复方甘草酸单铵、复方丹参、3AA、人血白蛋白、20%甘露醇。

口服：维生素B1片、维生素E胶丸。

8月21日（入院第2天）复查血TBIL365.7umol/L、ALT284u/L；AFP（+）、BUN6.8mmol/L、Cr129.2umol/L、GIU7.66mmol/L、TCH3.2mmol/L。8月23日患者食欲大增，复查血TBIL184.7umol/L、ALT232u/L，肝功能好转，但肾功能轻异（BUN7.38mmol/L、Cr140.3umol/L），暂不停甘露醇，中药加茯苓、川芎、牛蒡子、连翘、白茅根、牡蛎、大黄、柴胡、莪术以有益于肾功能。8月26日复查血TBIL335.2umol/L、ALT150u/L，疸酶分离、病情反复，肾功能明显异常（BUN12.8mmol/L、Cr243.7umol/L）、血钾高（6.8mmol/L）。究其原因，患者近日下床活动量大，昨晚与家属生气，今晨其妻送饭来迟，大怒，楼上楼下走动，打滚摔头，拒食；肾功能异常，可能与利尿剂有关。停用甘露醇，增加清开灵用量，中药加益母草、板蓝根，减少门冬氨酸钾镁用量。8月28日复查血TBIL296.4umol/L，BUN8.2mmol/L、Cr156.7umol/L、血钾6.7mmol/L，中药减山楂。8月31日复查血TBIL155.2umol/L。9月3日复查血TBIL107.2umol/L、ALT70u/L、BUN5.8mmol/L、Cr110.8umol/L、血钾5.7mmol/L。9月6日复查血TBIL67.3umol/L、ALT77u/L、血钾3.9mmol/L。停用人血白蛋白，减少清开灵用量。9月12日复查黄疸正常（TBIL13.6umol/L）、ALT53u/L，肾功能正常。输液减量，中药减量调整（蒲公英20g，板蓝根20g，夏枯草20g，贯众20g，黄柏10g，白术12g，山楂15g，青皮6g，枳实10g，丹参20g，三七6g，女贞子15g，五味子6g，水飞蓟15g，竹茹9g，连翘15g，牡蛎20g，茯苓皮40g，甘草10g）。9月16日复查血TBIL22.3umol/L、ALT28u/L；肾功能正常；乙肝五项检查HBeAb（+）、HBcAb（+）、余（－），乙肝抗原阴性。9月17日出院，出院后续用中药巩固，门诊随访。9月27日患者复查肝功能正常（TBIL13.2umol/L、ALT28u/L）。以后多次复查肝功能均正常，乙肝表面抗原阴性，乙肝治愈。

5讨论

重型肝炎的本质是短期内大量肝细胞坏死或严重变性，导致肝功能严重损害，从而出现严重凝血功能障碍、肝性脑病、高度黄疸、腹水等临床表现为特征的一组症候群。本病患者死亡率极高。根据全国重型肝炎公关协作组统计，血清胆红素<342umol/L者，病死率为42.2%；血清胆红素342～513umol/L者，病死率为64.1%；血清胆红素>513umol/L者，病死率为87.5%。另外一组有关预后与入院时血清胆红素浓度关系的统计[3]，121例重型肝炎患者，其中入院时血清胆红素<342umol/L84例，死亡40例，病死率47.1%；入院时血清胆红素342～513umol/L31例，死亡20例，病死率64.5%；入院时血清胆红素>513umol/L6例，死亡6例，病死率100%。作为基层医院，由于治疗对象是具有生命危险的重症患者，因此，为了充分保障患者的生存权力，我们在治疗研究中，不可能采用单用重肝灵、单用西药以及中西医综合治疗的随机分组设计。

中医无重型肝炎名称，其大体可归属于中医急黄（瘟黄）、血证、膨胀、昏迷等证范畴。认为其“杀人最急”。其病机可概括为：毒热炽盛，湿浊内闭，痰火交攻、三焦不利，热迫心营，脉络瘀阻，清窍受蒙，正虚邪陷。重肝灵方针对急黄的主要病机而设计。方中甘中黄、凤尾草、蒲公英清热解毒泻火为主药；夏枯草、茵陈、茯苓皮泻火利湿退黄为辅；丹参、赤芍、葛根、贯众、板蓝根、生地、丹皮、三七、山茱萸活血凉血止血，入心营散瘀阻为辅；女贞子、五味子、水飞蓟保肝降酶为辅；白术、山药、枳实、青皮、山楂，健脾疏肝、化湿浊为辅；甘草调和诸药为使。该方似乎能快速抑制肝细胞的急剧坏死，快速截断重型肝炎的进程，改善肝脏微循环，有利于肝细胞再生恢复。

使用重肝灵方，配合西药、中药针剂以及人工肝等技术，有可能大大提高重型肝炎患者的生存率。

参考文献

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准[J].中西医结合肝病杂志，2001，11(1)：56-60.

[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14(9)：643-646.

[3]周霞秋.重型肝炎治疗新技术[M].第1版.北京：人民军医出版社，2002：28-29.