双孔法腹腔镜阑尾切除术4５例临床体会

双孔法腹腔镜阑尾切除术4５例临床体会

魏斌胡宇伟杨志伟汤聪杨朝霞

魏斌胡宇伟杨志伟汤聪杨朝霞（中山大学附属第五医院普外四科微创外科中心519000)

【摘要】目的：总结双孔法腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎的经验和体会。方法：回顾性分析我科行双孔法腹腔镜阑尾切除术治疗的45例阑尾炎的临床资料。结果：45例手术顺利。手术时间25min～65min，平均45min;住院时间为3～5天，平均为4天;随访平均8个月，无肠梗阻等并发症发生。结论：双孔法腹腔镜阑尾切除术以安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点,可弥补开腹阑尾切除术的不足，值得进一步推广。

【关键词】腹腔镜；阑尾切除术；双孔法

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）09-0110-01

随着腹腔镜手术水平的不断提高和设备的日趋完善，2008年1月～2010年8月，我科行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy，LA)128例，其中双孔法LA术45例，取得满意效果，现回顾性分析报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料:本组患者45例，男32例，女13例。年龄14～62岁，平均39.0岁。急性单纯性阑尾炎17例，急性化脓性阑尾炎20例，慢性阑尾炎8例。

1.2手术方法:45例患者均采用气管插管静脉复合麻醉。麻醉成功后，取头低足高位，并左倾15°～30°，于脐上缘作1.0cm切口，建立气腹，腹压维持在12～14mmHg,穿刺置入1.0cmTrocar,进腹腔镜探查腹腔，女性注意探查内生殖器,排除妇科疾病后,探查阑尾，查看阑尾位置及病变程度，若无阑尾穿孔、积脓、坏疽、包裹、粘连,即可行双孔法LA术。在腹腔镜监视下，于右下腹麦氏点作1.0cm切口，并置入1.0cmTrocar，于该孔进入无损伤抓钳，夹住阑尾末端，将阑尾先提入Trocar内，再将Trocar及阑尾一并提出切口，用组织钳提住阑尾，同时取消气腹，下压切口两侧腹壁，将阑尾充分提出切口外，行传统阑尾切除术。阑尾残端用电钩电灼阑尾粘膜，不做荷包缝合，放回腹腔，重建气腹，确定阑尾残端回纳腹腔，吸净腹腔内的渗液、脓液及血液，且无出血及脱线后缝合切口，手术完成。

2结果

本组45例患者手术均顺利完成，手术时间25min~65min，平均45min;术后8h可下床活动，8h~12h肛门排气，平均10h，均于12h后进流食，无不适症状;住院时间为3～5天，平均为4天;术后无一例出现切口感染、皮下积液、腹腔残余脓肿、粪漏及系膜出血等;经6～12月，平均8个月随访，无一例发生肠粘连、肠梗阻;切口瘢痕不明显,具有较好的美容效果。

3讨论

阑尾炎是普外科常见且多发疾病，大多需手术治疗。常规开腹手术已为普通外科医师所熟练掌握，然而微创术已是外科发展的必然趋势。自1983年德国医师Semm首次报道LA术式后［1］，经历了四孔法、三孔法，且三孔法已成为LA标准术式［2］。分析早期四孔法及三孔法需多个助手配合，且于腹腔内操作，要求手术技巧较高，早期较难掌握，而双孔法LA术式将传统外科手术操作与现代腹腔镜微创技术相结合，恰好体现了二者优势。我们经过45例双孔法LA操作有如下体会：

3．1双孔法LA术的优点：①降低了误诊率:传统手术切口局限，可视范围小，无法进行腹腔广泛探查，而腹腔镜下可行腹腔广泛探查，从而减少了误诊。②操作简便:四孔及三孔法需在腹腔内行繁琐的手术操作，且需要助手的熟练配合，以及较多的手术器械，而双孔法是将阑尾提出腹腔后，直视下用传统方法切除阑尾，即安全可靠又简便易行。③无腹腔金属异物残留:标准LA术一般需要用3枚钛夹，而腹腔镜手术运用钛夹后对人体已有不良反应或并发症报道［3,4］，而运用丝线行传统阑尾切除术，则很少出现此类情况,并且节省了手术费用。④减少了切口感染:传统手术切口感染率为4%～7%［5］，而本组病例中，无1例出现切口感染。

3．2双孔法LA术适应症：多数学者主张三孔法完成腹腔镜阑尾切除术为常用手术方式［6］，只是在阑尾炎症轻、无粘连、腹壁薄的情况下可采用二孔法，上述观点术者赞同。根据术者的临床体会，其双孔法适应症归纳如下:①急性单纯性阑尾炎；②早期化脓性阑尾炎；③慢性阑尾炎无粘连者。随着腹腔镜技术的推广及操作技巧的提高，术者相信双孔法LA术的适应证会不断扩大。

3．3双孔法LA术注意事项：①合理选择手术适应征，术前应根据病史，检查及体征，估计阑尾病变程度；术中应仔细探查阑尾位置，有无粘连、化脓、穿孔、坏疽，阑尾根部炎症程度，因为双孔法无法分离较广泛粘连，组织过脆易撕断，不宜拖出，故阑尾粘连严重,特别是根部腐烂者不宜采用此法。②较肥胖者因腹壁较厚，阑尾不易拖出切口，也不宜采用此法；因此青少年和体型较瘦者较易采用此术式。③应尽量将阑尾全部提入Trocar中，以减少对切口粘染。外提阑尾时应缓慢匀力，防止阑尾撕脱，同时应取消气腹。阑尾提出切口后，先用组织钳夹提住阑尾，并于切口两侧下压腹壁，将阑尾充分提出切口，确认显露出阑尾根部后，用传统法切除阑尾。④阑尾残端应明确已还纳腹腔，可用小拇指顶住阑尾残端，同时让助手用两手抓住切口两侧腹壁上提，并重建气腹探查确认。⑤防止切口感染，因为外提阑尾时，阑尾可能粘染切口，所以术后应常规用生理盐水及甲硝唑冲洗切口［7］。⑥重建气腹探查明确腹腔无出血，积脓，结扎线无脱落等，对于预防术后并发症尤其重要。

总之，双孔法LA术式具创伤轻、瘢痕少等优点，同时操作简便易学，快捷安全,即达到了微创，又节省了手术费用，有利于基层医院腹腔镜手术开展，是对三孔法及开腹阑尾切除术的补充，是一种较好的腹腔镜阑尾切除术式。

参考文献

[1]Semmk.Endoscopicappendectomy［J］.Endoscopy,1983,15(2)：59-64

［2］彭志万，舒柏荣，张克难.电视腹腔镜阑尾切除术1148例分析.中国内镜杂志，2001，7(1)：48-49

［3］夏念信,马元桂,冀振华.腹腔镜胆囊切除术后钛夹形成胆道结石1例［J］.中华外科杂志，1997,35(9)：529

［4］李和坤,钟复光,杨苏锦，等.腹腔镜胆囊切除术后钛夹可吸收夹留置体内影响的比较［J］.中华普通外科杂志，2000,15（9）：545-546

［5］KruKO，WskiZH．Preventingwoundinfectionafterappendectomy．BdSury，1998，25：1023-1028

［6］汤治平，陈建安，叶宁，等.腹腔镜阑尾切除术257例分析.中国内镜杂志，2002，8(2)：103-104

［7］李波，胡三元，张强，等.局部腹腔冲洗在腹腔镜阑尾切除手术中的应用．腹腔镜外科杂志，2001，6：224-225