整体护理病历归档对护理工作的意义

整体护理病历归档对护理工作的意义

赵春仙

赵春仙（云南省曲靖市富源县人民医院外科655500）

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）03-0345-01

【摘要】护理病历归档是护理学科多年来需要解决的一个问题。我院从传统的功能制护理工作方式过渡到以责任制护理为优。以病人为中心，有专人对病人的身心健康实施全面的系统的，有针对性的整体的护理，通过280份护理病历归档的内容、方法及注意事项，体现了护理病历归档对护理学的发展具有推动和促进作用；可反映护理工作的主动性、完整性；同时可作为法律的依据；体现了护理工作的重要性，护士按职称上岗。

1.归档内容

护士按护理程序对病人进行整体护理，护理的资料：一般资料（入院评估）、护理问题、措施、效果评价、出院指导，护嘱记录单、护理会诊单、护理查房记录单、健康教育记录单、住院病人出院评估表均应纳入归档范畴内。护理记录单、护理会诊单分别排列在医嘱记录单及医疗会诊单之后，其余按先后顺序排列在医生病历之后。

2.归档方法及注意事项

2.1表格设计力求科学、规范。由于责任制病历较繁琐，护士用在填写护理病历的时间大于护理病人的时间，且有摘抄医生病历的现象，护士反感，没有反映护士工作的主动性，针对存在的问题，我院设计了全院规范性病历，将入院评估及资料归类为入院一般资料，制定了10个标准的护理计划及护理护理计划补充单，包括相关因素、预期目标、措施、效果评估、出院指导，简单明了能持久使用，以“√”形式为主，并经临床应用，反复修改后定稿。减轻了护士负担，护士在为病人做护理计划时，无需花费很多时间，投入很大精力去书写，在规范性病历上选择即可。

2.2提高书写质量是护理工作严谨的保证，在书写中应字迹清楚、端正，各项目填写要完整，无空格或漏项，责任护士及护士应签全名，才能反映工作的严谨性，护理人员的责任心。

2.3把好终末质量关。将病历终末质量纳入护理文书质量评审中，督促护士在使用时，保持严肃认真的态度。

2.4归档数纳入护理质量评估中，让其占有一定的比例，引起各级人员重视。

2.5归档前取得院领导及病案室人员的支持。做好登记工作，定期进行讲评，提高大家的积极性。

3.护理病历归档的意义

3.1体现护理学科的主动性

我国护理工作多年来处于一种单纯、被动、机械地执行医嘱状态，没有充分体现自己是一门独立学科。护理病历归档，也是护理学科的一项改革。可体现护理工作的价值，促进护理工作摆脱被动局面，争取主动权。

3.2具有重要法律依据

完善的护理病历是反映病人住院期间的治疗，护理及心理状态情况。可明确医院、医生、护士等人员有无法律责任。文字记录是法律的依据，护理病历是护士工作的客观反映和缩写，在必要时，可作为法律的依据。

3.3为护理科研提供资料

护理病历是护士应用护理程序对病人进行整体护理。是护士认真对待病人的需要，解决病人问题，满足对高质量护理要求的体现。为护理科研提供了一些实践资料，也是推动护理研向深度和广度发展的一个因素。

3.4促进护理人员学术水平的提高

由于护理诊断的形成，促使护士主动考虑一些疾病以外的病人的健康问题，包括现存的、潜在的，都是用护理的方法独立解决。加之要求病历归档，可激发临床护士工作积极性及学习热情。促进护士对知识的渴求。从侧面反映了护士的水平，迫使护士不断追求新的知识和信息。有利于护理学术水平的提高。

3.5按职称上岗得到进一步落实。

参考文献

[1]崔书华，评玉华.系统的整体护理理论与实践、科学技术文献出版社，1996.1-5.

[2]余爱珍.基础护理，江苏科学技术出版社，1985.196.

[3]犹品素.护理程序及责任制护理，昆明医学院第二附属医院护理部主编.1989.9-15.