慢咳别类

慢咳别类

&nbsp,张勤修钟娟刘洋李昕蓉

（成都中医药大学附属医院四川成都，610072）

基金资助：全国第三批优秀中医临床人才培养项目（国中医药人教函〔2012〕148号）

摘要:慢性咳嗽是中医内科、耳鼻咽喉科常见多发疾病，给患者带来严重的生活影响。根据解剖生理，结合笔者临床经验，将慢咳别类于上咳、下咳，前者包括耳咳、鼻咳、咽咳与喉咳，后者包括肺咳以及其它脏腑咳嗽。别类便于临床中针对性的辨析。

关键词:咳嗽；耳；鼻；咽；喉；分类

Abstract:ChroniccoughisacommongroupofsymptomsconcernedwithInternalmedicineofTCMaswellasotorhinolaryngology.ItcanSeriouslyaffectthepatient'squalityoflife.Accordingtotheanatomicalphysiologycombiningwithourclinicalexperiences,wecategorizechroniccoughassuperiorcoughandinferiorcough.Superiorcoughisincludedintocoughstemfromear,nose,pharynxandthroat;whileinferiorcoughisincludedintolungcoughandothersfromviscera.Coughcategorizationisjustaimedatfacilitatingclinicaltargeteddiscrimination.

Keyword:Chroniccough;ear;nose;pharynx;throat;categorization

[中图分类号]R256.11[文献标识码]A文章编号：

咳嗽作为中医内科、耳鼻喉甚至是全科医师最常见到的病症[1]，给患者的工作、生活和学习带来严重的困扰。频繁而又剧烈的咳嗽可以引起全身多个系统的并发症，对患者工作、生活、心理方面造成了很大影响[2]。按照病程长短，咳嗽分为急性、亚急性和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。剧烈咳嗽、慢性咳嗽可引起循环、呼吸、消化、泌尿生殖、骨骼和神经系统等各种并发症。

1.咳嗽现代病机

现代医学认为，咳嗽的感受器分为机械感受器和化学感受器，多数哺乳动物气道内存在两种机械感受器，快适应感受器和慢适应感受器。一般情况下机械感受器对化学刺激不敏感，快适应感受器分布广泛，从鼻咽到喉部、气管及支气管均有分布。即上咳和下咳具有类似的感受器。这类感受器对气道轻微的机械变化都十分敏感，但对直接的化学刺激不慎敏感。组胺、神经肽和缓激肽等引起肺膨胀和肺萎缩的机械变化可活化感受器。慢适应感受器主要分布于外气道，对气道扩张和平滑肌收缩的刺激敏感，但对组胺、乙酰胆碱等化学刺激并不敏感。化学感受器是一些无髓鞘的迷走传入神经，属于多形态感受器，对化学刺激十分敏感。

气道中大部分的感觉神经纤维是由迷走神经构成的，此即咳嗽的传入神经。这些部位的神经分支可以将神经冲动传至神经中枢。以此可解释为什么刺激气道外的鼻旁窦部位，可引起咳嗽。目前认为至少有两种不同亚型的迷走神经纤维引起咳嗽反射［3］，一种为低阈值的机械感受器纤维；另一种迷走神经亚型为辣椒素敏感纤维。咳嗽的中枢目前还没有精确的定位，一般认为与孤束核及呼吸神经元有关，咳嗽还受大脑皮层控制，可能受中枢神经递质及受体的影响。影响咳嗽反射的因素有很多，包括：炎症介质、神经肽、组胺等。

2.“耳鼻咽喉皆令人咳”

咳嗽的病因复杂且涉及面广［4］。中医本无慢性咳嗽病名，但按慢性咳嗽“时间长、干咳、夜间重”［5］的特征表现，中医有顽固性咳嗽、久咳、顽咳、五更咳、内伤咳嗽等多种不同表述，笔者名之曰慢咳。《诸病源候论·久咳嗽候》载：“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”［5］。因病程长，故病机较为复杂。慢性咳嗽与外邪侵袭和脏腑功能失调关系密切。《医学三字经》［6］：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。《黄帝内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”认为五脏、六腑的病变皆是引起咳的原因，并按照肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳区分开来。笔者在实践中发现慢性咳嗽的病位不仅如此，以耳、鼻、咽、喉为主的上呼吸道和以气管支气管为主的下呼吸道等官窍、气道的疾病皆是慢咳的源头，即“耳、鼻、咽、喉皆令人咳”。

3.慢咳别类

根据解剖生理，结合笔者临床经验，将慢咳别类于上咳、下咳，前者包括耳咳、鼻咳、咽咳与喉咳，后者包括气管支气管肺之“肺咳”以及其它脏腑咳嗽。别类便于临床中针对性的辨析。

3.1上咳

上咳包括耳咳、鼻咳、咽咳、喉咳。“五脏六腑皆令人咳”，“耳鼻咽喉皆令人咳”，皆因它脏/器官邪传与肺，因而咳之。

耳咳：又称耳源性咳嗽，主要是外耳道皮肤受刺激所致。《杂病源流犀烛》说：“肺主气，一身之气贯于耳”。《灵枢·口问》说：“耳者，宗脉之所聚也”。可见，耳通过经络间接直接与脏腑相连。耳道皮肤容易受到异物、外邪、创伤等刺激，通过经络传与肺络，肺受之而咳，即耳咳反射综合征。现代医学早已证明外耳道内炎症或异物刺激可引起干咳或刺激性咳嗽。外耳道分布着迷走神经耳支，它与分布于喉头气管的迷走神经相联，耳支受到刺激会反射性地引起干咳。临床上除了纸捻、麦壳等外来异物刺激外耳道能引起干咳外[7]，外耳道正常分泌的耵聍有时也能引发干咳，但此致病因素常被忽略而被误诊为呼吸系统疾病，又因病因不明难以诊治，乃至数年不愈，而清除耵聍后顽咳霍然而愈。生理性的耳咳称耳咳反射（阿诺德反射），它像膝腱反射、眨眼反射一样，是人体的正常生理现象。这一发现始于19世纪德国解剖学家阿诺德的研究。耳咳的诊断主要靠耳道局部检查，常可发现其病因而诊断。治疗原则当以局部治疗为主。

鼻咳：又称鼻源性咳嗽。肺开窍于鼻。鼻受气于天。外邪袭鼻，或它脏病损及鼻，邪滞鼻窍，肺受之而咳。鼻部感染﹑出血﹑变态反应﹑肿瘤﹑外伤﹑异物﹑先天性畸形和结构异常等都是咳嗽发生的重要原因。如鼻炎或鼻窦炎引起的鼻涕倒流即是非抽烟者的慢性咳嗽最常见的病因；变应性鼻炎引起阵发性咳嗽；鼻部的肿瘤和外伤等皆可引起咳嗽。此类咳嗽症状主要有咳嗽、咯痰；鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等症状。倪珠英[8]等鼻咽部望诊辩证治疗小儿咳嗽，她认为心、肺、脾、肾、胆、督脉皆络于鼻咽，故观察鼻咽性状，其外观颜色变化往往可反映外感病邪的性质以及脏腑经络的寒热虚实。Irwin[9]报道鼻后滴漏综合征在慢性咳嗽中占41％。孙新安[10]对100例慢性咳嗽病例分析发现，鼻后滴漏综合征病例(PNDS)共21例，占21.0％。说明鼻后滴漏综合征是引起鼻源性咳嗽的重要病因之一。鼻科的诊断主要咳嗽靠伴随鼻部症状以及鼻部局部检查综合判断，其治疗以综合性治疗为原则。

咽咳：又称咽源性咳嗽。肺开窍于鼻，咽乃肺鼻之通道，上连于口鼻，下连于喉肺食道胃。外邪袭咽，或食道胃之病邪、胃中酸腐残食返流袭咽而导致咽部病患，肺受之而咳。咽部的疾病引起的咳嗽的是咽源性咳嗽，即可以进一步溯因到上部的鼻腔及下部的肺部和胃部病变的都不是的真正咽源性咳嗽。引起咽源性咳嗽的最常见疾病是慢性咽炎。咽源性咳嗽主要症状是咳嗽，伴咽干、咽痛、咽痒等。孙新安[10]报道100例慢性咳嗽病例，慢性咽炎病例共8例，占8.0％。另外还有咽部异物、咽部肿瘤、扁桃体炎，腺样体炎，咽结核、咽梅毒、咽麻风、霉菌性咽炎、樊尚氏咽峡炎、咽白喉等均可引起咳嗽。咽咳的诊断与治疗既以咽部局部为主，也涉及它脏，唯综合判断乃成。

喉咳：又称喉源性咳嗽，由著名中医耳鼻咽喉科专家干祖望教授在1989年首次提出。指因咽喉疾病导致的咳嗽，以阵发性咽喉干痒，痒则咳，咳则呛而持续不断，咳嗽无痰，或痰少或咽异物感为主要特征的咽喉病，病变部位在声门以上，咳嗽的起点均在喉咙口；咽喉部检查可见正常或慢性充血或咽后壁淋巴滤泡增生，胸部拍片无异常，是耳鼻喉科的多发病。喉源性咳嗽是诸多咳嗽证中的一种特殊症状，这是与病位在肺或在其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性症候。相当于现代医学的上呼吸道综合征的一部分。喉源性咳嗽相当于现代的慢性喉炎、梅核气等，属中医喉痹、喉风、咽喉肿痛、咳嗽等病证范畴。3.2下咳

下咳包括肺咳以及其它脏腑所致的咳嗽。

肺咳：气管、支气管源性、肺源性咳嗽的统称。咳不离肺。气管支气管肺本身受邪，邪传肺络，肺气失宣上逆而咳。发生于气管支气管和肺部的急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结合、支气管肺癌、支气管哮喘、百日咳、肺炎、肺脓肿、肺结核、肺霉菌病、肺寄生虫、尘肺、肺间质纤维化、纵隔肿瘤、主动脉瘤、淋巴瘤、结节病、大量心包积液及气胸等均可使气管支气管受压或牵引引起咳嗽。孙新安[10]报道100例慢性咳嗽病例，气管、支气管和肺部疾病所导致的慢性咳嗽占22.0％，表明发生于气管、支气管和肺部的疾病是引起慢性咳嗽的重要病因。

其它脏腑咳嗽：即《黄帝内经》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”如心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳等，不再赘述。

4.结语

“耳、鼻、咽、喉皆令人咳”是认识到以耳、鼻、咽、喉为主的上呼吸道和以气管、支气管和肺为主的下呼吸道等官窍、气道的疾病皆是咳的源头。提出系统的上咳和下咳的概念是为了把慢性咳嗽分纲别类，使临床医生在具体诊疗“咳嗽”时能首先辨清致咳疾病的源头，明辨病位，而不至于手足无措。笔者认为，提出“上咳和下咳”的概念对诊疗咳嗽时明辨病位具有提纲契领的指导意义。

参考文献：

[1].Chroniccoughasapresentingfeatureofcerebrallymphoma.StephenP.Williams1，MahmoodF.Bhutta.JSCR2014;(3pages)doi:10.1093/jscr/rju109.

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[3]赖克方，钟南山.慢性咳嗽[M].人民卫生出版社，2008：9-20.

[4].IrwinRS，BouletLP，CloutierMM，etal.Managingcoughasadefensemechanismandasasymptome.AconsensuspanelreportoftheAmericancollegeofChestPhysician[J].Chest，1998，114(2:suppl)133s-181s.

[5]巢元方.诸病源候论校注［M］.北京：人民卫生出版社.2013：264.

[6]陈修园.医学三字经［M］.北京：中国中医药出版社.2008：56.

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[8]刘晓鹰，张穗.倪珠英教授从鼻咽论治小儿咳嗽，［J］.中医教育杂志，1999，18（4）：47-48.

[9]IrwinRS，CttrleyFJ，FrenchCLChroniccough，thespectrumandfrequeney0fcauses．keycomponentsofthediagnosticevaluation．andoutcomeofspecifictherapy[J]．AmRevRespirDis，1990，141(3)：640．

[10]孙新安.慢性咳嗽的病因分布及临床诊治[J]，《求医问药》下半月刊，2011，9（11）：258.

收稿日期：2015-09-21