子宫动脉栓塞术在妇产科的临床应用

子宫动脉栓塞术在妇产科的临床应用

蒋漪桦

蒋漪桦

上海市普陀区人民医院(上海200060)［中图分类号］R711.74［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)8-0073-02[FL(K2]子宫动脉栓塞术在近年应用逐渐广泛。1995年法国Ravina在Lancet杂志上首次发表。子宫肌瘤的栓塞治疗。1997年Goodwin发表在美国应用经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验，此后子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在全球范围内广泛应用。根据美国介入放射学会的调查，从1997年到2000年已有超过1万子宫肌瘤患者接受了子宫肌瘤栓塞治疗，而且接受治疗的患者还在增加。子宫动脉栓塞术已成为非手术治疗中一个主流治疗方式，具体治疗方法有：1.经皮双子宫动脉插管术2.经皮双子宫动脉造影术3.经皮双子宫动脉灌注化疗术4.经皮双子宫动脉栓塞术5.经皮双子宫动脉灌注化疗栓塞术。这里，我们具体讨论经皮双子宫动脉栓塞术，并对此做一综述。

1栓塞剂的选择

1.1目前国内外已有许多栓塞剂应用于临床，欧美国家以聚乙烯醇最常用，国内栓塞剂也以聚乙烯醇常用，其他栓塞剂有真丝线段、无水乙醇、平阳霉素碘油乳剂、明胶海绵及白芨粉等，但尚未出现一种公认的理想栓塞剂。

1.2未来的栓塞剂至少应满足以下条件［17］：

1.2.1疗效确切；

1.2.2对正常组织和器官影响小或无影响；

1.2.3不引起明显的疼痛等栓塞后反应；④价格低廉。子宫肌瘤方面的应用。结果显示500—710IxmPVA（聚乙烯醇）颗粒经子宫动脉栓塞子宫肌瘤安全有效。

2对子宫肌瘤的应用

子宫肌瘤栓塞是指经双侧子宫动脉注入颗粒性栓塞剂堵塞细动脉水平的血流，造成子宫肌瘤不可逆性的缺血损伤同时避免对子宫的永久性损伤。子宫肌瘤为富血管性肿瘤，其血供主要来自双侧子宫动脉，多数为双侧供血，一侧为主；部分来自卵巢动脉分支。肌瘤病理血管由2组不同的血管网组成：一组是位于肌瘤包膜内周围血管网，发自增粗、扭曲的子宫动脉分支；另一组是位于肌瘤内部的中心血管网，来源于周围血管网的细小动脉。这种血管容易使栓塞剂滞留，是UAE治疗子宫肌瘤有利因素。UAE治疗子宫肌瘤主要机制：由于病变内部血管吻合支的存在，必须栓塞双侧子宫动脉，才能防止未栓塞侧子宫动脉通过吻合支再通，从而使栓塞后子宫肌瘤细胞出现持续的缺血缺氧，变性坏死，瘤体萎缩。当双侧子宫动脉被完全栓塞使血流阻断时，它们能在短期内建立充分的侧支循环，使正常子宫不会因双侧子宫动脉完全栓塞而发生缺血坏死，从而保留了正常子宫组织及其功能。子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的技术成功率为96%；减少对子宫肌瘤所致的月经量过多的症状超过90%；子宫肌瘤体积缩小约50%-60%。

2.1禁忌症：

2.1.1肌瘤出现较大范围的间变、钙化、坏死不建议实施介入治疗。

2.1.2肌瘤肉瘤变：若术前能够确诊，先实施动脉介入治疗而后手术是适宜的。

2.1.3带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、非富血流型肌瘤是不宜实施介入治疗的。

2.2子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的优点：

2.2.1最大的优点在于能完好地保留子宫功能，如正常月经，妊娠及分娩，并且不影响孕。

2.2.2因创伤小，恢复快，住院时间短使病人易于接受。

2.2.3较传统手术治疗简便且经济。一般不用输血。

2.2.4最后这种疗法的优点是给自己留下相当大的余地，即使栓塞失败，仍可应用手术及药物治疗等手段。

3产后出血

产后出血病人多为20-30岁妇女，子宫切除丧失了生育能力，影响卵巢的内分泌功能，影响妇女的身心健康。介入技术相对简单，具有创伤小，止血迅速、彻底、可保留子宫的优点，休克病人在纠正休克的同时完全可以耐受手术，是治疗难治性产后出血的一种全新有效的方法，介入疗法治疗产后出血是产后出血治疗上的一种革命，有条件的医院推荐采用这种治疗方法。栓塞术替代子宫切除术，成为产后出血的一种有效的保守性治疗方法，对产后出血的治疗具有十分重大的意义。

3.1适应症

3.1.1经保守治疗无效的各种难治性的产后出血；

3.1.2产后出血已达1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者3、晚期产后出血一次出血达500ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者。

3.2禁忌症

3.2.1合并有其他脏器出血的DIC患者；

3.2.2生命体征极度不稳定，不宜搬动的病人。

4异位妊娠

子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量，因此，子宫动脉是异位妊娠囊胚的主要供养动脉，这便是经子宫动脉介入治疗异位妊娠的基础。子宫动脉化疗栓塞治疗异位妊娠的优点：

4.1与肌注及静脉途径给化疗药相比，介入治疗使孕囊内局部药物浓度提高2～22倍，药效提高4～10倍，治疗成功率明显增加;

4.2用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，一方面可以阻断孕囊血供，使其缺血坏死，另一方面可最大限度地减少或防止孕囊破裂引起的致命性大出血;

4.3临床症状术后3～7天消失，监测血β-hCG，8～36天降至正常，较肌内或局部注射化疗药物时间短;

4.4治疗成功率高，创伤小，适应证范围广，最大限度地保持了妊娠输卵管的通畅。子宫动脉栓塞术不仅仅针对输卵管妊娠，包括腹腔妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、剖宫产疤痕妊娠都有明显的治疗效果。

5妇科恶性肿瘤

5.1原则上宫体癌和宫颈癌都以手术治疗或手术加放射治疗为主。介入治疗作为手术治疗和放疗的补充，可行术前肿瘤的灌注化疗，给予抗癌药物，主要有顺铂或卡铂、蒽环类和氟尿嘧啶类；宫颈癌术前动脉栓塞化疗的优点在于:

5.1.1药物直接进入肿瘤供血动脉,局部浓度高,作用集中;

5.1.2避免药物首先经肝、肾等组织而被破坏、排泄(首过效应);

5.1.3减少了药物与血浆蛋白结合而失效的概率。

5.2动脉栓塞优点:

5.2.1控制肿瘤破裂出血;

5.2.2阻断肿瘤血运,导致肿瘤坏死,体积缩小,利于切净,并可减少术时出；

5.2.3术前栓塞,回流静脉中若有瘤栓,可避免术中扩散。对于术后复发的病例，可行局部灌注化疗；对于合并出血的病例，可行局部血管栓塞治疗。栓塞治疗止血，可能需要多次栓塞术。对于恶性葡萄胎和绒毛膜癌等滋养细胞疾病，可较早出现血行转移，以肺转移最为多见。对于绒癌病灶局限在盆腔的病例，经股动脉插管行双侧髂血管灌注化疗，可持续灌注5－FU或配合其他化疗药物；对于出现肺转移的病例，可行支气管动脉灌注化疗和栓塞治疗；对于出现脑转移的病例，亦可给予脑动脉内灌注化疗。介入治疗，能有效延长病人的生存期和提高病人的生存质量。不少患者可得到治愈，其中局限性绒癌的治愈率可达80％以上，恶性葡萄胎的治愈率接近100％。6并发症

疼痛为子宫动脉栓塞术较为明显的并发症，另外还有其余并发症，总结如下：

6.1常见并发症：

6.1.1栓塞后子宫部位的疼痛；

6.1.2股动脉穿刺部位的血肿或出血；

6.1.3栓塞后1-4天的低热，一般波动在37.5-38.5℃。

6.2少见并发症：

6.2.1子宫动脉破裂；

6.2.2化脓性子宫内膜炎；

6.2.3股动脉或髂外动脉血栓形成等。所以，一般在栓塞术后，需要观察生命体征、穿刺点情况、足背动脉波动等，补液需充足，术后第一天为2500ml，下肢制动需24小时。

7展望

子宫动脉栓塞术具有微创，操作简便，不需全麻和开腹，失血少或无失血，康复快，尤其是保留子宫，具有广阔的前景。许多专家认为，UAE是可以替代传统的外科治疗方法。严格掌握UAE的适应证，合理选择使用栓塞剂是关键，术中严格的无菌观念，术后定期追踪检查格外重要，UAE治疗是一项全新、微创、有效的治疗方法，发展历史不长，在临床应用中需要遵循循证医学的原则，进行多中心、多学科的联合研究，以获得科学、严谨的资料指导临床，减少并发症，开辟妇科疾病治疗的新领域。

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