建立病案管理质量控制体系提高病案质量

建立病案管理质量控制体系提高病案质量

周淑芳

周淑芳

新疆库尔勒市第一人民医院841000

[摘要]目的加强病案管理提高病案质量。方法实施一套完整有效的病案管理质量控制系统。结果制度健全，管理措施得当，责任明确，工作流程理顺，病案质量提高。结论增强病案管理人员法律意识，各环节组相互督促，做到及时、有效、准确地纠正错误，保证病案质量。

[关键词]病案管理病案质量

随着社会不断发展，人们的物质、精神文明越来越丰富，社会对医疗服务保障的需求也越来越高。医疗质量是医院医疗技术和管理水平的综合反映，是医院赖以生存和发展的关键【1】。病案管理作为医院管理的重要组成部分，病案管理的好坏直接影响到医疗、教学、科研和医院管理工作。如何加强病案管理，提高病案质量，发挥病案信息，为医院经营管理与提高医疗质量服务，是病案管理者永恒的主题。要搞好病案管理工作，需有一套完善有效的病案管理系统。

我院是一家拥有开放床位800张的综合性二级甲等医院。经过几年的探索和实践，我院病案管理建立并完善了各项管理措施，总结了一套病案质量控制体系。医院病案管理分病案室和统计室。病案室负责全院病人病案数据的收集、整理、装订、编码、录入、终末病历质控、病案的供应和保存。统计室负责全院诊疗病人以及医院其他相关信息数据的收集、整理、汇总等统计、分析工作。我院病案统计工作在院领导的大力支持下，采取新的病案管理模式（病案质量控制体系），病案质量得到了改进和提高。

一、病案管理质量控制体系包括病案管理各环节和质量控制。

1、1病案管理各环节

]病案统计日常管理工作。包括：病案的收集、整理、录入、编码、终末质量控制、数据统计汇总、病案的供应、归档等。各环节工作人员分工明确，责任到人，每个环节都有特定的操作标准和工作时限，每个环节的工作人员不仅要按时完成自己的工作，还要对上一环节的工作进行质量检查、签收，每个环节互相联系、互相监督。有效避免了在交接过程中出现病案丢失现象。

1、2质量控制

病案管理的各环节之间相互制约，形成了一个质量控制网络，工作相互促进。具体实施如下：

]1.2.1病案整理组每天按病房日志到各病区回收病案，并与病区护士进行交接签收，同时检查所收病案的首页质量。对两日未及时收回的病案进行追踪，督促医生按时书写病历，确保病历全部回收。整理组全部回收后登记，发现问题及时与相关人员联系修正、装订，送交编码组。

11.2.2编码组负责全院出院病案的诊断进行ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术编码以及病案信息检索工作。在编码过程中，编码人员要对病案首页的内容如出院诊断、转归、手术名称、各项统计指标的数据填写以及存在的问题进行检查，存在的问题责令整改，确保录入数据的真实可靠。编码完毕进入录入组。

11.2.3录入组录入组在录入数据的同时，对疾病诊断、手术编码进行核查。

11.2.4终末质量质控组抽调经验丰富的专家（分内系、外系）逐份检查出院病案的书写质量，发现问题退回相关人员并责令修改。定期汇总存在的问题，反馈给各科室，提出整改措施，督促改正。质量控制与科主任、个人绩效挂钩。

1.2.5统计组负责每月的出院登记、医保住院登记、医生工作量、手术分类、疾病分类等各项数据，以供查询。此项工作完成后整理入库。

1.2.6整理归档组归档前必须再次检查首页的完成、病历的整理、装订等情况，逐份核对病案的首页中姓名、住院号与尾页病人姓名、住院号，准确无误后装入病历袋，排号上架。工作完成后，最后进入病案供应组。

1.2.7供应组负责病案的借阅。包括院内科研、教学、医疗质量检查、病人再次入院病史查询等。院外包括公、检、法部门取证、纠纷、商保、社保以及医疗纠纷借阅。定期做在架病案的追踪，确保病案的在架率，保证及时、准确提供病案的使用。同时还要做好库房的防虫、防霉、防潮、消防等工作。

讨论：

几年的实践，我们深深地体会到：只有全体医务人员法律意识增强，各项制度健全，管理措施得当，责任明确，工作流程理顺，使病案各项工作有章可依并处于受控状态中，才能使病案管理工作进一步向科学化、规范化、标准化管理迈进。

参考文献：

1胡建理，周瑜，周斌等，强化医疗质量管理的对策深析.解放军医院管理杂志，2010，17（7）：644-645