不同手术方法治疗不稳定性踝关节骨折的效果观察

不同手术方法治疗不稳定性踝关节骨折的效果观察

李健民

李健民（广东省新兴县人民医院骨科527400）

【摘要】目的观察对于不稳定性踝关节骨折采用手术治疗的临床效果。方法回顾性分析我院于2006年3月～2012年2月所收治的80例不稳定性踝关节骨折患者的临床资料，根据Danish-Weber将骨折类型进行分类，依照分型代用克氏针张力带、拉力螺钉、钢板螺钉、腓骨钩钢板等内固定进行治疗，术后随访3个月～5年，用AOFAS踝与后足评分系统进行评分，并进行logistic回归分析。结果80例患者中73例评分平均为90分，7例＜75分；单因素因素logistic回归分析骨折类型、年龄、合并症差异均有统计学意义，多因素logistic逐步回归分析发现骨折类型、年龄具有统计学意义。结论及时发现导致踝关节不稳定的因素，根据其骨折类型及韧带损伤情况选择合适的内固定方法，是避免术后出现创伤性关节炎的关键性所在。

【关键词】不稳定性踝关节骨折骨折内固定术

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0110-02

踝关节又叫做距骨小腿关节，是人体重要的承重及活动关节，常常会因为摔倒、扭伤、各种外力的原因造成骨折，其在下肢骨折中非常常见，约占全身骨折的3.92%[1]。踝关节组成结构比较复杂，兼有灵活性及稳定性，发生骨折后，如果不能进行有效的复位，造成踝关节稳定性的丧失，终会导致创伤性关节炎的发生，给患者的行动带来巨大的不变的同时，有遭受着难以想象的痛苦。不稳定性踝关节骨折治疗的金标准是手术治疗，解剖复位及坚强的内固定是促进骨折愈合的保证，但手术后的恢复效果参差不齐，因此需要对影响疗效的因素进行分析，从而提高预后。现将我院于2008年3月～2012年2月所收治的80例不稳定性踝关节骨折患者的临床资料进行整理分析，为合理的选择治疗提供依据：

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院于2008年3月～2012年2月所收治的80例不稳定性踝关节骨折患者的临床资料，其中男46例，女34例；年龄17～78岁平均（38.6±12.5）岁；致伤原因：车祸伤22例，摔倒31例，坠落伤7例，扭伤13，其他暴力7例。根据Danish-Weber分型[2]：A型13例，B型44例，C型23例，合并三角韧带损伤25例，外侧副韧带损伤13例，两种及两种韧带以上损伤19例，下胫腓联合损伤38例,，所有患者均为闭合性新鲜骨折。伤后致手术时间3h～23d，平均（14.5±5.3）d。

1.2手术时机在受伤6～8h内踝关节肿胀不明显排除明显复合伤者应行急诊手术治疗，对于受伤超过8h，踝关节肿胀明显或伴有其他复合伤，应在入院后先进行先综合处理，抢救病人，待患者各项生命体征平稳、踝关节肿胀小腿后再拟行手术治疗，一般消退时间为1周左右。

1.3术前准备：手术前应完善各项相关检查，排除手术禁忌，受伤踝关节应当射正侧位片，踝关节CT及三维重建，充分了解骨折的情况，明确骨折发生的相关位置、移位情况、骨折类型等，制定详细的手术计划。

1.4手术方法：选用硬膜外连续麻醉或者全麻，患者取仰卧位，垫高患侧臀部，常规应用气囊止血带，下肢处于中立位。根据AO原则，双踝骨折应线固定外踝再固定内踝，三踝骨折先外踝、内踝、后踝然后下胫腓联合。按照Danish-Weber分型：A型采用拉力螺钉或者克氏针张力带进行固定，B、C型采用拉力螺钉、钢板螺钉、腓骨钩钢板等进行固定。内踝骨折：取内踝尖为中心的弧形切口，尽量少剥离骨膜，在充分显露骨折线后，复位骨折，点式复位钳临时固定，应用1～2枚的全螺纹松质骨钉进行固定，如严重的粉碎骨折、骨折块较小者可以选用2枚克氏针联合钢丝张力带进行固定；外踝骨折：取外踝尖为中心的弧形切口，原则同前，如在合并有外踝韧带损伤者，固定好外踝后修补韧带。后踝骨折：如超过1/4行全螺纹松质骨钉进行固定。合并有下胫腓分离者采用皮质骨钉一同固定。C型臂下透视复位满意后关闭伤口。

1.5踝关节功能评价标准根据AOFAS（美国足踝外科协会）制定的踝关节症状与功能评分标准进行评分[3]。

1.6统计学处理应用SPSS13.0统计学软件，AOFAS评分作为因变量，分值＜75分、75～100分合并为二分类型变量，患者的性别、年龄、骨折类型、伤后至手术时间、合并症、治疗方法等最为自变量，进行单因素Logistic回归分析、多因素logistic逐步回归分析筛选出主要的影响因素。P＜0.05为具有统计学意义。

2结果

80例患者术后随访3个月～5年，平均（34.6±2.3）个月，77例I期愈合（愈合率为96.25%），3例出现切口感染，换药后伤口愈合，复查X线片示骨折愈合良好。73例患者AOFAS评分平均为90分，7例＜75分者，2例出现有创伤性关节炎，复查见踝穴增宽，降低其稳定性。单因素因素logistic回归分析骨折类型、年龄、合并症差异均有统计学意义，多因素logistic逐步回归分析发现骨折类型、年龄具有统计学意义。

3讨论

踝关节兼有承受全身重力及灵活运动、行走等重要的功能，是下肢关节的重要组成部分，其由胫腓骨下段与距骨构成，属于屈戊关节[4]。踝关节骨折在临床上非常常见，引起踝关节骨折发生的最主要原因是受力不平衡所致，如摔倒、车祸、坠落等，由于其承载着全身重量，并将其转为弓装平面负重的形式，必须要有非常好的灵活性及稳定性，发生骨折后其生物力学发生改变[5]，如果不能得到有效地治疗，稳定性遭到破坏，最终会形成创伤性关节炎，严重影响了踝关节的功能。踝关节骨折属于关节内骨折，尤其是不稳定性骨折其治疗的目的更是恢复其稳定性，使踝关节整体的功能得到保证。临床上常用的治疗方法包括保守治疗及手术治疗，保守治疗以手法复位配合石膏夹板固定，但其不能够达到关节面的解剖复位，无法保证踝关节生物力学的稳定，现多主张进行手术治疗，而手术治疗内固定物的选择对其预后有着重要的影响，根据其骨折类型及韧带损伤情况选择合适的内固定方法，是减少发生创伤性关节炎的关键所在，理论上讲Danish-Weber分型中A型采用拉力螺钉或者克氏针张力带进行固定，B、C型采用拉力螺钉、钢板螺钉、腓骨钩钢板等进行固定。

外踝骨折的解剖复位在踝关节修复过程中最为重要，腓骨长度不厚会造成踝穴增宽，距骨亦随之移位，胫距关节接触面积随着距骨移位的程度逐渐减小，严重破坏关节稳定性，所以手术中应恢复踝关节的生理倾斜角、维持腓骨长度，对于B型、C型骨折来说，外踝钢板、腓骨钩钢板在保证了腓骨有效复位的同时，阻挡距骨向外倾斜，从而保证了踝穴的稳定。内踝骨折往往伴有不同程度的三角韧带的损伤，如果三角韧带损伤严重完全断裂后，内测没有支持的力量，距骨旋转时关节不稳，因此对于内踝骨折，确保其能够完全解剖复位的同时，彻底修补好三角韧带。后踝有着着分散受力、加深踝穴深度、稳定距骨等生物力学作用，可保证踝关节的稳定性。因此，对于骨折块累及关节面的1/4的后踝骨折，解剖复位可有效维护踝关节的稳定性，降低创伤性关节炎的发生率。下胫腓联合是保证踝关节稳定性的另外一个重要部位，下胫腓韧带紧固踝穴[6]，当其同时与内踝、外踝骨折存在，则会造成严重的距骨脱位，因此固定下胫腓联合，以此保证踝穴的正常宽度。

综上所述，踝关节需要多方位共同作用保证其稳定，手术时应注意到各个方面，根据骨折类型及韧带损伤程度选择相应的内固定物，保证患者踝关节的功能。

参考文献

[1]李春，王晓旭，廖瑛，等.单切口治疗双踝骨折的临床体会[J].中国现代医学杂志，2006，16(9)：1391-1392.

[2]郑华龙，吴富章.合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗[J].临床骨科杂志，2009，12(5)：588.

[3]李景新，邢武军，张佳宾.可吸收螺钉内固定治疗踝关节B、C型骨折的体会[J].中华临床医学研究杂志，2005，14：1996.

[4]TonlettaP3M，Competenceofthedeltoidfigalneneinbimalleolaranklefractureaftermedialmalleolarfixation.JBoneJointSurg(Am)，2006；82：843-848.

[5]林昂茹，邹和荣，胡罢生，等.踝关节x线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，(7)4：332-334.

[6]PijnenburgAC，vanDijkCN，BossuytPM，eta1.Treatmentofrupturesofthelateralankleligaments：ameta—analysis.JBoneJointsurg(Am)，2009；82：761-773.