胸腔置管治疗结核性胸腔积液的观察

胸腔置管治疗结核性胸腔积液的观察

胡雪锋1胡雪梅2

胡雪锋1胡雪梅2

（1威远县人民医院四川内江642450；2新店中心卫生院四川内江642450）

【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0205-02

【摘要】目的探讨胸腔置管在结核性胸腔积液治疗中的应用价值。方法在B超定位后常规胸穿中心静脉导管,间断性放液并腔内注入药物,常规抗结核治疗,随诊1年,观察有无复发及胸膜肥厚情况。结果①对照组:双侧常规胸穿抽液加抗结核治疗,14例病情好转,胸水消失时间(28.7±6.7),一年后胸膜肥厚;20例治疗1周效差而改用中心静脉导管治疗,胸水消失时间(6.5±2.8)d,1年无明显胸膜增厚;②治疗组:34例直接采用中心静脉导管加抗结核治疗,胸水消失时间为(5.8±2.8)d,明显短于单纯胸穿组(P<0.05),1年后无明显胸膜增厚。结论胸腔内留置中心静脉导管操作简单，创伤小，引流胸液充分，并发症少，疗效好，是一种理想的治疗结核性胸腔积液方法，值得推广应用。

【关键词】中心静脉导管腔内药物注射结核性大量胸水引流治疗

结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，约占渗出性胸腔积液的54.8%［1］，多采用反复、间断抽放胸液。多次胸穿不仅造成患者心理压力、局部穿刺部位疼痛、感染、气胸，而且治疗过程中易发生包裹性胸膜炎、胸膜肥厚。运用中心静脉导管置管引流具有局部刺激性小、操作简单、感染几率小、一次穿刺反复引流等优点。我院开展中心静脉导管间断性引流胸水并做腔内化疗,取得了满意疗效,现报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料:2011年1月～2011年12月住院的胸腔积液患者68例，依据其病史、临床症状、体征、X线检查、痰菌、PPD试验、胸水生化常规、抗结核治疗有效而确诊为结核性胸膜炎。患者均无合并症及并发症，B超检查确诊胸腔积液量均为中至大量。同时将68例患者随机分为3组,14例单纯胸穿抽液(每周2次抽胸水,800～1000ml/次),10例治疗一周有效者继续胸穿抽液治疗(1组),20例无效者采取中心静脉导管引流(2组);34例直接采用中心静脉导管引流治疗(3组)。三组在性别、年龄上差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2诊断标准:1）结核中毒症状存在；2）PPD试验阳性；3）血清结核抗体阳性；4）胸水常规检查为渗出液，细胞分类淋巴细胞占多数，ADA>45u；5）胸片、B超显示中等量以上胸腔积液；6）抗结核治疗有效。

1.3方法①患者取骑背位,两前臂置于椅背上(前臂下垫放枕头),前额伏于前臂上;不能起床者者可取半坐卧位,患者前臂上举抱于枕部,B超定位标记后(一般取肩胛下线或腋后线7～8肋间),局部常规消毒,确定穿刺点后,戴无菌手套,铺无菌洞巾;2%利多卡因5ml在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层行浸润麻醉并抽到胸水后退针;②在穿刺点改左手示指与中指固定穿刺部位皮肤,右手持中心静脉导管包内配套穿刺针缓慢沿穿刺点进针,成功后左手握紧穿刺针,右手(或助者)用导丝助推器将导丝通过穿刺针缓慢送入胸膜腔;③根据患者胖瘦,一般送入胸膜腔导丝长度为15～18cm(导丝上有标记),握紧导丝,缓慢沿导丝走向拔出穿刺针,助者持扩皮针沿导丝尾端走至穿刺点扩皮后沿导丝移除;④握紧导丝,助者将中心静脉导管缓慢沿导丝进至胸膜腔,根据患者胖瘦程度,以导丝刻度(10～12cm)为佳;⑤外接相匹配的三通按管,外接一次性尿袋,并将三通开关至引流方向,三通开关另端用5ml干燥注射器抽取管内空气;⑥引流通畅后用一次性敷贴敷盖穿刺部位,并固定中心静脉导管缓慢引流;⑦第一次匀速放液<800ml,第二天开始每天低分子肝素钠冲管,防止纤维素沉着堵塞管腔,浓度(低分子肝素钠4000U+生理盐水250ml)。每次尽可能放尽积液后关闭三通引流开关;在胸腔注射开关处予尿激酶10万U+0.9%NS20ml注射,并转动体位,每周2次;隔日1次DXM5mg+异烟井0.1胸腔内注射,每天根据患者的耐受情况和积液多少引流放液1～2次,每次液量少于1000ml。

2结果

各组胸水消失时间及统计分析观察结果见表1。

表1各组胸水消失时间（d）

组别例数均数标误差S标准误

11426.86.72.1

2207.12.80.8

3345.52.80.6

总数6811.210.41.6

统计分析显示,胸水消失时间性为2组及3组显著短于1组(P<0.05),3组现2组对比无显著性(P>0.05),随诊1年3组均无复发,1组X线留有明显胸膜肥厚,2组、3组无或仅有轻度胸膜肥厚。

3讨论

3.1采用普通胸穿术反复穿刺抽液,不仅增加医务人员的工作量,而且增加患者痛疼、胸膜反应继发感染和血气胸等并发症,抽液量大时可引起复张性肺水肿,胸水量少时易误伤肺组织,我科近年来采用留置中心静脉导管可减少上述情况的发生,且此法易于联合进行胸腔内药物治疗,该导管柔软,不损伤肺组织,可以达到金属穿刺针不易到达的部位,并可在距导管口间隔5～10mm剪数个侧孔(无超过导管半径),使引流通畅,抽液彻底,在减少包裹性积液的形成,减轻胸膜粘连肥厚,提高治愈率等方面优于常规胸腔穿刺。

总之,胸腔内入置中心静脉导管，引流全过程保持连续，缓慢、匀速，不会诱发畸形肺水肿，对胸膜和肺无刺激，无损伤，不会致胸膜肺休克等并发症发生，操作简单，创伤小，引流胸液充分，疗效高，克服了反复多次胸腔穿刺抽液给医务人员带来的高强度劳动，同时缩短了病程，是一种理想的治疗方法，值得进一步总结推广。

参考文献

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[2]许永慧.中心静脉导管留置胸腔积液的护理[J].贵阳中医学院学报,2009,5(31):5153.

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[4]金普乐.两种不同胸腔置管方法治疗脓胸的临床研究.中华结核和呼吸杂志,2008，（7）.

[5]张建英,晋树亮.胸腔置管并注药治疗结核性脓胸的疗效分析.临床肺科杂志,2009，（4）.