妊娠期异常糖代谢对甲状腺功能的影响

妊娠期异常糖代谢对甲状腺功能的影响

王莉华刘纯(通讯作者)李启富舒小雨杨渝

王莉华刘纯(通讯作者)李启富舒小雨杨渝(重庆医科大学附属第一医院内分泌内科400016)

【摘要】目的探讨妊娠期糖尿病（GDM）患者的甲状腺功能变化情况。方法选取在重庆医科大学附属第一医院确诊的妊娠期糖尿病患者145名（GDM组），健康孕妇120例作为对照（对照组）。分别测定血清促甲状腺素（TSH）、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TpoAb)，糖化血红蛋白（HbA1c）水平。并进行比较分析。结果1.妊娠期糖尿病患者血糖水平与HbA1c有良好的相关性。2.两组间FT4、TSH水平在不同孕期均无明显差异。3.GDM组甲功异常患病率为6.3%，对照组为4.2%。两组间比较差异无统计学意义（P=0.46）。结论尚无明确证据证明妊娠期异常糖代谢会影响甲状腺功能，建议在产检时同时筛查GDM与妊娠甲状腺疾病，便于早期干预，减少不良结局。

【关键词】妊娠期糖尿病甲状腺激素糖代谢

【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）35-0075-03

Evaluationofthyroiddysfunctioninpregnantwomenwithgestationaldiabetes

WangLihuaLiuChun（Correspondingauthor）LiQifuShuXiaoyuYangYu

DepartmentofEndocrinology,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity.Chongqing400016.China.

Correspondingauthor:LiuChun*,Email:liuchun200157@sina.Com

【Abstract】ObjectiveTheaimofthisstudywastodeterminetheprevalenceofabnormalthyroidfunctionduringpregnancyingestationaldiabetesmellitus(GDM)andcontrolgroup.Methods:Therewere145gestationaldiabetesmellituswomeninstudygroupand120pregnantwomenincontrolgroup.SerumFT4,TSH,HbA1candAntiTPOAbwereassessedineachperson.Results:BloodglucoseinGestationaldiabetesmellitushavegoodcorrelationwithHbA1c.Therewasthyroiddysfunctionin6.3%ofGDMand4.2%ofcontrolgroup.TherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthyroiddysfunctioninGDMgroupandcontrolgroup(P=0.46).Conclusions:RateofthyroiddysfunctioninGDMpatientsissimilartonormalpregnantcontrolwomen.ThyroiddysfunctionisnotprevalentinwomenwithGDM.

【Keywords】GestationaldiabetesmellitusThyroidhormoneGlucosemetabolism

妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期间首次发病或确诊的不同程度的糖耐量异常[1]，GetahunD等人报道其发病率在4%-7%之间[2],但国内王蕴慧[3]等采用IADPSG新标准测得的发病率高达17.9%。现有研究已经证明，GDM明显增加围产期母儿风险。同时，孕期甲状腺功能紊乱也会对母亲自身及产科结局产生不利影响。本研究就旨在了解妊娠期糖尿病患者是否比正常孕妇更易造成甲状腺功能紊乱，评估妊娠期糖尿病患者的甲功异常风险，改善母婴结局。

1.对象与方法

1.1研究对象

研究对象来自2012年12月至2014年7月在重庆医科大学附属第一医院内分泌科确诊为妊娠期糖尿病的妊娠中期（孕14～27+6周）及后期（孕28周～分娩）女性，随机抽取200名，核实年龄、孕周、既往病史后签署知情同意书。排除标准：（1）有甲状腺疾病个人史、家族史或其他自身免疫性疾病。（2）有可见或者可触及的甲状腺肿。(3)服用影响甲状腺功能、血糖水平的药物(雌激素类除外)。(4)有妊娠剧吐、滋养层细胞病、先兆子痫。(5)既往有重度慢性疾病病史、高血压、肝病、过敏性疾病、恶性肿瘤、感染、肥胖症[BMI>40]。（6）有孕前糖尿病史。最终纳入研究对象145例。按照同上排除标准选择年龄、孕周匹配的正常妊娠女性120例作为对照。

1.2研究方法

1.2.1标本采集及检测：采集研究对象晨起空腹静脉血标本，离心分离上层血清，置于-80℃冰箱保存后统一由专人应用化学发光免疫测定法测定促甲状腺素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAb）。采用高压液相法测定糖化血红蛋白（HbA1c）。

1.2.2诊断标准：妊娠期糖尿病诊断标准采用ADA2011指南推荐，具体标准为：75gOGTT,空腹血糖≥5.1mmol/L，1小时血糖≥10.0mmol/L，2小时血糖≥8.5mmol/L，任意一点血糖值超过上诉均可诊断GDM。根据2012年中华医学会发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐，本研究中妊娠期FT3、FT4、TSH值参考范围及甲状腺疾病诊断标准均采用BeckmanCoulter特异性标准[4]，该标准采用美国临床生化研究院（NACB）推荐方法测定，具有试剂、地区特异性。具体见表1。TpoAb≥9.0U/mL为阳性。

表1正常妊娠及妊娠中期甲状腺激素参考范围[M、(P2.5-P97.5)]

1.3统计学分析

使用SPSS19.0进行统计分析。FT3、FT4、TSH、TpoAb、HbA1c为非正态计量资料，采用中位数及四分位数表述。率的比较采用卡方检验。组间比较采用非参数检验。相关性分析使用Spearman秩相关检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.研究结果

2.1妊娠期糖尿病患者血糖水平与HbA1c的相关性所有纳入研究的145例GDM孕妇均检测HbA1c水平。将OGTT各时间点血糖值与HbA1c行Spearman秩相关分析，结果显示，HbA1c与空腹血糖（r=0.431,P=0.000）、餐后1小时血糖（r=0.377,P=0.000）、餐后2小时血糖（r=0.281,P=0.000）均有明显相关性。

2.2两组间甲状腺功能的比较两组间FT4、TSH水平在不同孕期均无明显差异。按照TpoAb≥9.0U/mL为阳性标准，测定两组间TpoAb阳性数，两组间TpoAb阳性病例数之间差异无统计学意义。具体见表2。

表2不同孕期GDM组与对照组之间甲状腺功能的比较[M(P25-75)]

注：N=例数

2.3两组间甲功异常患病率的比较在GDM组中临床甲亢1例（0.7%）；亚临床甲亢4例（2.8%）；临床甲减1例（0.7%）；亚临床甲减3例（2.1%）；总的甲功异常患病率为6.3%。

对照组中临床甲亢0例（0%）；亚临床甲亢0例（0%）；临床甲减2例（1.7%）；亚临床甲减3例（2.5%）；总的甲功异常患病率为4.2%。两组间比较差异无统计学意义。具体见图1。

图1.GDM组与对照组之间甲功异常患病率的比较

注：两组间甲功异常患病率无统计学差异（P*=0.46，P**=0.184，P#=0.924，P&=0.857，P∮=0.869）

3.讨论

现有的证据表明，妊娠期糖尿病明显增加围产期母儿风险，包括巨大儿、死胎、新生儿低血糖，显著增加剖宫产率等[5]。肥胖及2型糖尿病家族史是最常见的GDM发病的高危因素[6]。甲状腺激素是影响人体神经系统发育的重要激素，孕期甲状腺激素的缺乏不利于胎儿的大脑及神经发育[7]。同时，妊娠期间甲状腺功能的紊乱也会对母亲自身及产科结局产生不利影响，常见为母亲心律失常、充血性心衰、甲状腺危象等、产科出血以及胎儿生长受限等[8.9]。因此，评估妊娠期间这两种常见疾病的关联对于母婴结局有极其重要的作用。

HbA1c是在红细胞生存期间HbA与己糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应的产物，反应了近2-3个月的平均血糖水平。在国际上，使用HbA1c诊断及评价孕前糖尿病已被人们接受[10]。但HbA1c对于妊娠期糖尿病的作用却没有统一意见。本研究中，OGTT各时间点血糖值与HbA1c存在明显相关性，提示HbA1c在孕期仍能较好反应血糖的平均水平，这与RaiputR等人[11]的结果相近。但由于GDM病程短、孕期特殊激素水平的变化以及孕妇自身血容量变化等原因，HbA1c不适合作为诊断GDM的指标，仅建议作为孕期检测血糖的补充手段。

本研究中，FT4与TSH的水平在GDM人群及正常妊娠人群间无统计学差异，且两组人群间甲功异常患病率亦无明显差异。提示与正常孕妇相比，GDM孕妇并没有增加甲状腺疾病的患病风险。VitacolonnaE等人的研究显示，GDM孕妇甲功异常的患病率大约为5.1%[12]，这与本研究的结论相似。同时也有多个相似研究均提示GDM与正常孕妇之间的甲状腺功能无明显差异[13。14]。但VelkoskaNakova等人结论却显示，GDM患者的低T4血症患病率明显高于正常孕妇[15]。且MalekiN等人进行的受试人数为350例的研究显示，妊娠糖尿病患者的妊娠期间甲功异常及产后甲状腺炎的患病率明显高于正常妊娠人群[16]。

TpoAb是临床常用的反应自身免疫性甲状腺疾病的常用指标。本研究中两组间TpoAb值有一定差异，但若以TpoAb≥9.0U/mL为阳性标准，则两组间TpoAb阳性率无明显统计学意义。PaquitaMontaner[17]等人进行的病例数为619人的研究结论显示，GDM与正常孕妇之间TpoAb的阳性率无明显差异，这与本研究结论相似。同时，Mannisto进行的一个长达20年的随访研究结论也显示，相对于甲状腺自身抗体阳性来说，临床甲减引起糖尿病的风险更高[18]。

总之，在本研究中没有观察到GDM孕妇与正常妊娠妇女在甲状腺疾病发病率方面有明显差异，以往的研究结论也并不完全一致，同时考虑到本研究甲功检测时间晚于指南推荐，总体样本量较少，且甲功异常的发病与地区、人种以及碘摄入量均有关系[19]等原因，研究结论需要更多、更大样本量的数据来支持。因此，鉴于GDM与甲状腺疾病对于母婴结局的多种不利影响，建议在产检时同时筛查GDM与妊娠甲状腺疾病，便于早期干预，减少不良结局。

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基金项目：国家临床重点专科建设项目资助；

重庆市渝中区科技计划项目（20140127）