恶性胸腔积液40例误诊为结核性胸膜炎的治疗

恶性胸腔积液40例误诊为结核性胸膜炎的治疗

闻玉凤

巴彦县结核病防治所（黑龙江省哈尔滨市）151800

摘要：目的：探讨恶性胸腔积液病例误诊为结核性胸膜炎的治疗分析。方法：对我院40例肝硬化合并结核性腹膜炎患者的临床资料及治疗误诊情况进行回顾性分析。结果：本组40例中13例胸腔积液基本控制,11例胸腔积液反复增长,17例胸腔积液增长迅速,病情逐渐加重,出现恶液质。40例患者进行辅助检查，胸水脱落细胞学检查发现腺癌细胞15例,经胸膜活检确诊17例，支气管镜确诊5例，胸腔镜确诊3例,均是肺腺癌。

关键词：恶性胸腔积液；误诊；结核性胸膜炎

结核胸膜炎是最常见的胸膜疾病之一,近年来,随着恶性肿瘤发病率的上升,恶性胸腔积液的比例有上升趋势。结核性胸膜炎是胸膜受结核杆菌感染而引起的胸膜炎症，也是最常见的胸膜疾病，但结核性胸膜炎患者胸膜腔内很难找到结核杆菌体，胸腔积液涂片或培养结果多为阴性［１］，胸腔积液分支杆菌培养阳性率不足２５％，因此临床上容易误诊而延误治疗。本文总结我院2013-2015年收治的40例恶性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎的患者进行分析,以提高对胸腔积液的诊治水平。

1.资料和方法

1.1一般资料

本组男21例,女19例,年龄23～83(平均56.23)岁,其中40岁以下9例,有结核病史11例。首发症状：咳嗽(20例,其中刺激性咳嗽12例、干咳18例)、胸痛(34例,占85.0%,其中持续性27例、剧烈性5例,间歇型2例)、气短28例、低热24例、关节痛4例、盗汗2例、消瘦1例、右上肢麻木1例、失眠1例。

1.2方法

主要通过辅助检查实现。主要为结核菌素试验、胸部影像学检验以及胸水脱落细胞检查。

2.结果

2.1误诊情况及原因分析

本组40例确诊前均行试验性抗结核治疗,并反复抽胸腔积液,同时每日服用泼尼松30mg,其中13例胸腔积液基本控制,11例胸腔积液反复增长,17例胸腔积液增长迅速,病情逐渐加重,出现恶液质。误诊原因：①由于专科的局限,对恶性胸腔积液认识不够,把常规检查无阳性所见的非血性渗出液均诊为结核性胸膜炎,未做进一步细致的检查,是误诊的主要原因。②良、恶性胸腔积液的X线和CT等影像学表现近似,同时早期肺腺癌病灶常被胸腔积液掩盖。③临床医生仍习惯以年龄为重要依据判断疾病的良、恶性。④临床医生认识不足或考虑给患者省钱,在抽完胸腔积液或引流干尽胸腔积液后,未能及时行胸部CT检查,以至肺部病灶被遗漏。⑤某些检查如血沉、结核菌素、结核抗体等并非结核特异指标,个别医生对这些指标过分看重,只要有一项阳性就确诊为结核性胸膜炎。实际上恶性肿瘤也可以出现血沉快、结核菌素阳性等,在本组患者中上述检查阳性的并非少见。⑥片面依赖医技检查。有数据资料显示,由于盲目相信先进仪器的检查结果和仪器检查的误差造成的误诊占29.4%[2]。本组病例均因未检到肿瘤细胞而放弃进一步的检查,而诊断为结核性胸膜炎,予试验性抗结核治疗,在治疗过程中同时予口服泼尼松,使胸腔积液减少甚至消失,致使临床以为诊治正确,进而延误诊断及治疗。

2.2辅助检查分析

结核菌素试验阳性12例,结核抗体阳性11例,痰查结核菌均阴性。胸水脱落细胞学检查发现腺癌细胞14例,经胸膜活检确诊15例,其中2例间皮瘤,1例淋巴瘤,13例为腺癌。胸部影像学表现,除胸腔积液或伴有胸膜增厚外,胸膜下小结节影8例,右肺条索状阴影2例,右肺结节阴影1例,左肺球型影3例,两肺粟粒状阴影1例,纵隔淋结肿大者3例。支气管镜确诊7例,其中2例小细胞肺癌,5例肺腺癌。胸腔镜确诊6例,均是肺腺癌。

3.讨论

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见临床表现之一,多为恶性肿瘤胸膜转移所致。典型的恶性胸腔积液为血性,抽液后迅速增长,诊断不难。如症状不典型,原发肿瘤又未发现,则易与结核性胸膜炎误诊。恶性胸腔积液发生的直接机理有胸膜转移、胸膜淋巴结受阻、纵隔淋巴结阻塞淋巴回流,胸导管受阻、支气管阻塞使胸膜腔压力减低[3]。间接机理有低蛋白血症、阻塞性肺炎、肺栓塞。据报道血性胸液中65%为恶性肿瘤所致。当多次查肿瘤细胞阴性时,许多医生往往考虑结核性渗出性胸膜炎,一旦经结核治疗并辅以胸腔穿刺抽液治疗不佳时才考虑其他病变。

恶性胸水占所有胸腔积液的18.7%～35.2%,应引起肺科特别是结核科医生的高度重视。诊断主要依靠病史、临床表现、实验室检查进行综合判断。恶性胸腔积液多发生在40岁以上,有咳嗽、胸痛、气急。特别是胸痛明显并进行性加重。胸腔积液的病因复杂,临床医师对恶性胸腔积液应有足够的认识和警惕,特别是反复痰中带血的患者;尤其对非高危人群(40岁以下)恶性胸腔积液的识别、以及对胸腔积液性质的初步判断也应有突破传统认识的意识,及早明确诊断有助于及时治疗,控制病情。胸水癌细胞阳性率低,对诊断帮助不大。主要依靠淋巴结活检、胸膜活检和剖胸探查、取活组织做病理检查。CT有助于发现原发肿瘤位置对确诊恶性胸腔积液有意义应做为常规。近年来胸水的特殊检查,对鉴别恶性胸腔积液大有帮助。胸水脱落细胞学检查是诊断胸腔积液的最常用也是最重要的方法，但有研究报道即使采取多种诊断手段后仍约20％左右的胸腔积液无法明确诊断。为此，应采取多种诊断方法，同时结合临床特点，才有可能及时、准确地作出诊断，从而提高胸腔积液的诊断准确率。临床上确有一些患者的临床表现不典型，胸部影像学检查又未发现明确肺内病变，势必会增加诊断难度；而某种程度上应用糖皮质激素治疗，也容易造成患者临床表现上的假象。因此，对于非典型恶性胸腔积液的判定应突破固有思维，详细周密分析病情，才能够做到早期明确诊断并及时合理治疗。而对于复发的顽固性胸腔积液，胸水脱落细胞检查未发现肿瘤细胞、治疗效果欠佳、诊断不明时，应尽早进行胸腔镜胸膜活检。

综上所述,胸腔积液的病因复杂临床医师对恶性胸腔积液应有足够的认识和警惕,尤其对非高危人群恶性胸水的识别、以及对胸腔积液性质的初步判断也应有突破传统认识的意识,首先要注意肿瘤性和结核性胸膜炎的鉴别,要进行胸部CT、胸腔积液反复细胞学检查、纤维支气管镜检查、体表肿大淋巴结活检、经皮肺穿刺活检、胸膜活检等相关检查,并且结合临床综合分析,以减少误诊误治。

参考文献：

[1]程龙，辛华，卢万朋，郭博，韩志峰．恶性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎的原因分析［Ｊ］．中国实验诊断学，2015，19（4）：0668－0669．

[2]李方学，张为卿，张广蕾，等．腺苷脱氨酶检测在胸腔积液中的诊断价值［Ｊ］．中国实验诊断学，2011，15(9):1531－1532．

[3]冯金栋，张蕊，赵卫国．恶性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎1例［J］．现代肿瘤医学，2014,22(4):0920－0921．