急性缺血性脑卒中药物治疗现状

急性缺血性脑卒中药物治疗现状

张丽张京芬

1.内蒙古医科大学研究生学院呼和浩特市；2.包头市中心医院神经内科包头市

【摘要】近年来，缺血性脑卒中在治疗方面取得了很大的进展，尤其是介入治疗方面及溶栓治疗方面，但是目前缺血性脑卒中的患者有相当大的一部分患者由于各种原因还未能接受介入治疗或溶栓治疗。本文就急性缺血性脑卒中的药物治疗现状进行综述。

【关键词】缺血性；卒中；药物治疗；现状

目前中国每年因脑卒中死亡的人数已成为第1位致死原因[1]。目前急性缺血性脑卒中的治疗十分复杂，包括溶栓治疗、抗血小板治疗、降纤治疗、抗凝治疗、神经保护治疗、血管内介入治疗，中药治疗等，但是缺血性脑卒中的治疗中仅有超早期溶栓和抗血小板治疗获得了循证医学证据的支持。静脉溶栓的时间窗仅为4.5小时之内[5]。在实际工作中能接受静脉溶栓的患者比例很低，目前对于在溶栓治疗时间窗之外的患者目前还缺乏有效的治疗方法。下面就急性缺血性脑卒中在溶栓窗之外的患者的药物治疗进行综述。

研究报道，目前国内用于治疗AIS的药物主要包括静脉溶栓药、抗血小板药、抗凝药物、扩容药物、神经保护剂、改善脑血流灌注药物、中药等。中国脑卒中医疗治疗评估（ChinaQUEST）研究评价了中国缺血性脑卒中急性期的治疗情况，结果表明：（1）缺血性脑卒中患者中75.9%接受了静脉用神经保护剂的治疗。（2）静脉或口服中药的脑卒中患者达到83.1%。关于中药治疗，是西方国家和中国在治疗脑卒中方面最大的不同点，QUEST研究中应用中成药达到79．3％静脉滴注和37．3％口服，30年来已经成为国内缺血性脑卒中的常规、标准的治疗手段，国内使用的中成药有100多种。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中指出关于中药治疗AIS尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。对于联合用药，相关调查表明国内AIS的治疗以联合用药为主，如使用中药+抗血小板药物+改善脑循环药物、使用中药+抗血小板药物+改善脑循环药物+神经保护剂。

1抗血小板药物

目前临床常用的抗血小板聚集药物主要包括：①环氧合酶抑制剂：如阿司匹林。抑制环氧化酶，使血小板内花生四烯酸转化为血栓烷的过程受阻。②二磷酸腺苷受体拮抗剂：如氯吡格雷。ADP受体拮抗剂可抑制血小板Ⅰ期及Ⅱ期聚集。③磷酸二酯酶抑制剂：如双嘧达莫可通过抑制磷酸二酯酶来升高环磷酸腺苷水平，从而抑制血小板聚集。④糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂可通过阻断GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原配体的特异性结合而抑制血小板聚集，从而预防血栓形成。阿司匹林联合氯吡格雷能从两个途径抑制血小板聚集，抗血小板效果更好。［5］

2神经保护剂

神经保护是通过干扰缺血瀑布反应的各个环节，阻止缺血缺氧后引起脑细胞的病理及生化应，延长神经细胞生命的药物或措施。主要的神经保护剂有：钙离子通道阻断剂、自由基清除剂、谷氨酸拮抗剂、抗炎因子、钠离子通道阻断剂、钾离子通道激活剂、γ－氨基丁酸受体拮抗剂、５－羟色胺拮抗剂、半胱天冬酶抑制剂等。然而神经保护剂治疗缺血性脑卒中存在许多问题，目前神经保护治疗缺血性脑卒中的现状惨淡，只有依达拉奉得到随机试验证实，依达拉奉能显著改善急性缺血性卒中患者的神经功能。但是依达拉奉在西方国家的临床试验并没有取得阳性结果。因此，从循证医学角度看，还需要进行大样本、严格设计的随机临床试验。

3.改善脑血流灌注药物

临床研究表明NBP可通过多个环节阻断脑缺血引起的病理变化。丁苯酞对急性缺血性脑卒中具有改善脑微循环和脑血流、保护脑细胞、改善缺血组织的能量代谢、抗缺血后炎症、保护血脑屏障的作用。早期应用丁苯酞可显著降低急性脑梗死患者血清C反应蛋白质量浓度，减轻炎症反应，对改善脑梗死病情及预后有重要意义。许多研究均证实，肿瘤坏死因子-α（ＴＮＦ-α）在急性脑梗死急性期会显著升高，对神经功能具有损伤作用。ｓＴＲＡＩＬ升高会影响神经功能的恢复。因此，降低急性脑梗死患者血清中ｓＴＲＡＩＬ、ＯＰＧ和ＴＮＦ-α水平降低有利于急性脑梗死细胞功能恢复，降低对神经细胞的损伤作用，丁苯酞注射液是一种治疗脑梗死的新型药物，可以显著缩小局部脑梗死的范围，减轻脑水肿的程度，对线粒体具有保护作用，增强缺血区域的血流量，改善脑细胞的代谢，降低对细胞的损伤作用，有利于神经功能的恢复。

4.中药

活血化瘀类中药注射剂主要作用为活血化瘀，通脉舒络，常用药物有三七皂苷类的注射用血塞通和注射用血栓通；黄酮类有效成分所制成的灯盏细辛注射液和注射用灯盏花素；丹参酮和红花黄色素所制成的丹红注射液和注射用红花黄色素；银杏叶提取物制成的舒血宁注射液；由地龙、水蛭、所制成的疏血通注射液。该类药物可改善缺血性脑卒中患者的脑部血液供应，降低血液黏度，增加脑供氧量，清除自由基，抑制血小板聚集，抗凝，抗血栓形成，最终改善神经功能状态。随着中药现代化的发展，中药治疗缺血性脑卒中被广泛研究并取得丰硕成果。

5.扩容药物

文献指出，急性缺血性卒中患者临床预后与血管再通和再灌注呈显著正相关性，血管再通或再灌注的患者长期预后明显好于血管未通或再灌注失败的患者，且死亡率明显下降。羟乙基淀粉能有效提高血浆渗透压并使组织液迅速回流，继而增加了血容量；同时其可增加细胞膜负电荷，使已聚集的细胞解聚，达到降低全身血黏度、改善微循环的目的。目前临床羟乙基淀粉常用于治疗和预防血容量不足或休克。应用羟乙基淀粉虽然增加了机体的血容量，改善了血流动力学，使血容量得到扩充，使低灌注血管得到了再灌注，减轻了对应脑组织缺血缺氧的程度，继而阻止了脑组织破坏的生理进程，最终使长短期神经功能预后得到明显改善。

6.展望

关于药物联合治疗：中药川芎嗪治疗急性缺血性脑卒中的系统评价表明，川芎嗪联合常规治疗比仅用常规治疗更能降低神经功能缺损分值。而哪些药物联合方案对于错过溶栓时机的急性缺血性脑卒中患者的疗效最好却尚无定论。目前，国内也有关于药物联合治疗AIS方面的研究，此类研究仅表明所研究的药物联合治疗AIS疗效较好。但是对于哪种药物联合治疗方案对急性缺血性脑卒中的患者疗效最佳目前尚无定论，这仍是今后研究的热点，期待对于药物联合治疗将来有更大的发展，从而降低缺血性脑卒中患者的致残率及提高生活质量。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南.中华神经科杂志，2015，48（5）：356-361.

[2]温宏峰，王瑞彤，李继来.缺血性脑卒中患者阿司匹林或氯吡格雷及其联合应用抗血小板治疗的研究.临床神经病学杂志，2013，26（3）：180-181..

[3]梁雪梅.治疗缺血性中风中药注射液的应用分析[J].中国医药指南，2014，12（18）：69—70.

[4]章向明，蔡乃青，袁苑，等．丹红注射液治疗急性脑梗死的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（5）；557.