模拟教学结合问题教学模式在医学临床教学中的应用

模拟教学结合问题教学模式在医学临床教学中的应用

1林若萍2陈慧柔3谭秀华4周渊5崔建玲6陈君

127惠州市妇幼保健计划生育服务中心科教部

3惠州市妇幼保健计划生育服务中心设备部

4惠州市妇幼保健计划生育服务中心儿科

5惠州市妇幼保健计划生育服务中心产科

6惠州市妇幼保健计划生育服务中心妇科

摘要：对模拟教学与医学教学相结合的教学模式在医学教学中的应用效果的调查分析表明，模拟教学与问题教学模式相结合有助于培养实习生学习的主动性、积极性和创造性，同时培养实习生形成正确的临床思维，最大限度地发挥学习的主观能动性，显著提高实习生的临床思维能力。通过考试，观察组考试成绩与对照组相比有明显的提高。

关键词：模拟教学模式；问题教学模式；医学；临床教学。

医学实习生转向临床医生的第一步是临床学习。在临床教学中，培养实习生独立思考以及综合运用各学科理论知识来解决临床问题的能力是至关重要的。因此，探索新的教学方法，提高临床实习质量是当前医学教育亟待解决的问题。通过近年来临床教学的实践，惠州市妇幼保健计划生育服务中心（三级专科医院）科教部组织临床带教老师探索了模拟教学与问题教学相结合的临床教学方法，取得了良好的教学效果并获得了实习生的认可。

1、对象与方法

1.1研究对象

随机选取2017年临床医学系的本科生50名作为实习生，平均分为两组，每组25人。对照组采用传统的临床教学模式，观察组采用模拟教学与问题教学相结合的教学模式，两组在实习前都有系统地学习过医学理论知识，医学导师、学时、教材和教学内容、实习期都相同。两组实习生的基础课成绩无统计学差异。

1.2教学方法

对照组：采用传统的临床教学模式。医学导师通过传统的教学方法讲授基础理论课的内容，带实习生给病人看病，带领实习生询问病史，进行体格的检查，查阅病历，总结病例的特点，提出诊断和治疗方案，从而完成临床教学。

观察组：采用模拟教学结合问题教学模式。首先，鼓励实习生参与标准化患者的角色扮演，结合医院现有标准化患者，实习生组成小组，每个实习生轮流演“病人”和“医生”的角色，模拟临床首诊的场景，完成临床问诊。然后，充分利用医院内的医学模式，对模型进行体格检查，通过体检（如双合诊，骨盆测量等）来规范实习生的临床基本手法，培养实习生的临床基本技能。随后要求实习生在规定的时间内完成病例书写和诊断，并由扮演“病人”的同学来评改扮演“医生”的同学的病例书写。

其次，医学导师要以一个常见的或典型的症状或体征为问题，安排实习生在课本的现有知识的基础上再充分利用参考书资料和网络医学信息资料，来为讨论做准备。在医学导师的指导下，把该问题作为讨论的中心，以案例讨论的形式进行讨论。实习生们将讨论初步的诊断和治疗，随后，医学导师提供病人进一步的检查结果，安排实习生先在小组中讨论，然后再进行小组与小组的讨论，进一步明确诊治方案。医学导师总结讨论时，首先由实习生代表总结发言，其他实习生可以补充，甚至辩论。医学导师根据指导的具体情况，启发实习生思考、分析和讨论，对于实习生回答问题的不足做一个总结。最后再安排真正的患者，带领实习生进行实习教学，并进行相关临床操作的视频学习。

电视视频、多媒体动画或内镜手术现场视频的学习可以加深实习生对典型医疗案例的临床治疗选择和手术方式的理解，以激发实习生对临床学习的兴趣。[1]如使用多媒体动画把胎儿的经过产道的一些动作来展示出来。再例如，充分利用该医院妇科内窥镜资源，直播妇科腹腔镜手术过程，这样不仅能使实习生对盆腔解剖等有直观的印象，而且还能让实习生对最新的微创妇科手术基本操作进行初步的了解。

2、教学效果评价

2.1实习生满意度评价

通过问卷调查的方法，调查实习生对教学方法的综合满意度，并鼓励他们提出问题和建议。

2.2实习生学习效果评价

在学习结束时，实习生已采集病史并书写完整的病例一份，完成病例分析和相关的临床操作一例。从病例书写（占总分的20％）、理论评估（占总分的30％）、操作评估（占总分的30％）和门诊评评估（占总分的20％）这四个方面综合评估实习生的临床综合能力。

3、统计学分析

运用spss13.0统计软件进行了统计分析。计数资料采用的是卡方检验，评估实习生成绩则采用的是独立样本的秩和检验。

4、结果

对照组有19名实习生对教学模式满意，满意率达76％；观察组有23名实习生对教学模式满意，满意率达92％。差异有统计学意义（P<0.05）。实习生的学习评估结果在观察组病历书写、理论评估、操作评估等方面均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

5、结束语

5.1当前医学临床教学面临的巨大困难和压力

近几年来，我国的医学教育为了适应社会的需要，招生的规模不断扩大，以往学员规模达到2-3人一组，现在基本以4-5人一组，甚至8人为一组，2013年后在该医院临床同步实习的实习生有200多人。如此大的实习生数量增加了临床教学的难度，所以很难保证每个实习生都能接触到患者，也难以找到大量的典型的教学案例，这大大地降低了临床教学的质量和效果。同时，在临床医学教学时，一个非常重要的部分就是临床思维的培养。传统的医学教育大都停留在“教”上，使实习生习惯于被动教育，缺少主动学习的积极性，缺乏思考分析的能力，只能盲目记忆知识点，不能灵活应用所学知识。[2]使实习生在进入临床的工作后，感受到从前所学的知识和实践不符。医学教育工作者不仅要给实习生讲授医学理论，更重要的是要教导实习生如何与患者沟通，获得更加完整和真实的医学信息，以及如何根据患者提供的信息进行横向联系、纵向思考和细致认真的分析和推理，并最后得出正确的诊断结果，即培养实习生的沟通能力和临床思维能力。

目前医学临床教学存在的上述客观问题对医学专业人才的培养有一定的影响。如何把医学特色与专业特色相结合，培养具有扎实的基础技能、一定的创新能力、良好的职业态度和行为能力的医学人才，是现代医学教育面临的重要课题。

5.2模拟式教学与问题式教学模式的应用进展

模拟医学教育模式是目前国际医学教育界正在推动的一种新的教育模式。模拟医学教育是从课堂到临床实践的桥梁，它可以使实习生有机会独立思考和诊断并现场检查诊断的正确性，对病人无任何伤害，既真实又没有时间限制。[3]通过标准化患者、临床操作模型和典型案例的诊断治疗情景的有机结合，使实习生可以了解在临床工作中实际诊断和治疗的环境。让实习生通过与病人沟通来争取患者的配合，提高实习生自身的人际沟通的能力。再通过典型病例的模仿诊断和治疗，逐步培养实习生的临床诊断能力。结合临床操作模型来让实习生利用该模型反复训练各种临床操作技能，不必担心有暴露患者的危险，也不必担心因操作不当造成的严重后果，使实习生能更好地掌握操作技能。国内外相关研究曾报告，将模拟医学教育模式应用于临床医学教育有利于解决患者隐私与医学院校教学之间的矛盾，能有效避免医学伦理方面的问题并在一定程度上改善临床教学资源不足的问题。使每一个实习生都有机会获得临床常见病例、典型案例和一些容易误诊的特殊病例，并进行相关培训和考核，同时还提高评估结果的真实性与可靠性。

问题式学习模式以实习生为主体，倡导实习生主动学习，从根本上发掘实习生自主学习和终身学习的能力，着重培养实习生主动学习的能力。解决问题式的课堂教学拓宽了实习生的思维空间，让实习生从基础理论学习的纵向思考转变到临床实践的横向思考，鼓励实习生在综合运用知识、经验和方法解决问题的过程中培养自身学习的主动性。同时，这种教学方法可以培养实习生形成临床思维的正确习惯。在教学内容方面，问题式的教学弱化了学科的界限，主张跨学科知识的学习与应用，这往往不是单一学科内容的教学，也不是单纯的来源于课本的阐述与总结。[4]在教学过程中，给实习生足够的时间来找到信息，提出问题，相互讨论，最终形成结论，再进行评价反思。这是一个往复循环的过程，一直持续到问题得到圆满解决才得以结束。在教学评估方面，问题式教学在整个教学过程中采用诊断性评估、形成性评估和总结性评估。以组内的评价，组与组之间的评价和医学导师评价的有机结合，来形成公开的综合性评价体系。该教学模式有助于培养实习生的主动性，积极性和创造性，同时培养实习生形成正确的临床思维观点。

5.3模拟教学结合问题教学模式教学成果

在这项研究中，92％的实习生对该教学模式感到满意。实习生对这种教学模式的反馈如下：有利于激发学习兴趣，最大限度地提高学习的主观能动性，显著提高实习生与患者的沟通能力，提高实习生未来接触真实患者的信心，同时培养了实习生的临床思维能力，有利于提高实习生发现、分析和解决问题的能力。实习生满意度与对照组比较差异有统计学意义。通过实习生的评估，观察组的考试成绩与对照组相比明显较高，取得了良好的教学效果。

由此可见，模拟教学与问题式教学相结合，有利于提高教学质量和实习生综合素质，有利于培养适合社会发展和国际竞争的医学人才。

参考文献：

[1]王海江.临床医学专业教学改革刍议[J].高教探索，2014（2）：61–67.

[2]万学红，孙静.现代医学模拟教学[M].北京：北京大学医学出版社，2015：11-28.

[3]陈敏玲,王子莲,王琼等.医学问诊标准化病人的培训及临床教学应用[J].西北医学教育,2015,17(2)：375–376.

[4]黄絮，尹培刚，易丽.问题为导向的教学(PBL)结合模拟教学在重症医学教学中的应用[J].中国医学创新，2015，13(11)：81–86.