米非司酮治疗胎盘植入31例疗效分析

米非司酮治疗胎盘植入31例疗效分析

李云喜

李云喜

原阳县人民医院453500

【摘要】目的探讨米非司酮对胎盘部分植入的治疗作用。方法对31例阴道分娩、剖宫产手术及晚期产后出血的胎盘部分植入患者采取刮宫、宫腔填纱、子宫缝合、子宫动脉结扎+米非司酮等方法治疗，观察治疗后胎盘排出情况，血清β-HCG下降情况。结果行子宫切除术1例，子宫动脉结扎1例，米非司酮保守治疗30例，胎盘排出时间为7~30天，血清β-HCG恢复正常时间15~42天。结论米非司酮保守治疗胎盘部分植入是有效的

【关键词】胎盘植入性米非司酮保守治疗

我院2005年01月～2012年12月收治胎盘植入病人31例，采用米非司酮保守方法治疗，取得满意效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者年龄25～41岁，初产妇5例，经产妇26例。其中26例患者行剖宫产术，手术指征如下：前置胎盘11，疤痕子宫10例，重度妊高症2例，珍贵儿2例，高龄初产1例。剖宫产均采用子宫下段横切口，胎儿娩出后宫壁肌注缩宫素20U，胎盘均未自行剥离或不全剥离，行手取胎盘术，均感面积大小不等的胎盘粘连甚紧，与宫壁界限不清，剥离困难，硬性剥离后检查胎盘可见面积不等、深浅不一的粗糙面或缺损，1例广泛植入，胎盘剥离后子宫出血多。5例经阴道分娩，其中3例为足月妊娠分娩，2例为疤痕子宫孕中期因胎儿畸形引产经阴道分娩（1例在分娩时发现部分胎盘粘连甚紧，与宫壁界限不清，剥离困难，诊断为胎盘部分植入，彩超引导下清宫；另1例为外院引产后2个月，月经未复潮，突然出现阴道大量出血，急诊入我院，经彩超检查及血β-HCG化验检查提示诊断为胎盘植入，彩超引导下清宫，同时应用药物止血）。

1.2方法

1.2.1加强宫缩缩宫素20U入壶后续20U静滴，卡前列甲酯栓1mg或米索前列醇片400ug舌下含化。

1.2.2剖宫产者迅速将子宫托出，按摩子宫，用干纱布擦拭宫腔，查明植入胎盘部位面积，与家属沟通病情，家属均要求保留子宫。

1.2.3尽量清除植入之胎盘组织手裹纱布擦拭或大刮匙搔刮植入之胎盘组织，植入深者用弯血管钳平行宫壁钳夹胎盘，甚至可切除部分肌壁。

1.2.4缝扎止血清除胎盘后，该处子宫肌壁往往变薄，出血不止，可使用各种子宫缝合术缝扎出血部位。

1.2.5宫腔填塞纱布宫腔出血好转，少许活动性渗血者可施行宫腔填塞纱布。

1.2.6结扎盆腔血管经以上处理仍出血严重者，采用子宫动脉上行支结扎及髂内动脉结扎术。

1.2.7切除子宫若仍不能止血，患者出现休克，则果断切除子宫。

1.2.8术后治疗剖宫产或刮宫术后24h严密监测患者生命体征、宫缩、恶露、尿量，着重加强宫缩，缩宫素10U肌注，每12h重复1次，必要时米索前列醇400μg塞肛，视宫缩、恶露情况每可重复应用。术后24h取出宫腔内填塞纱布，进饮食后分次服用米非司酮200mg、100mg、50mg，每12h重复1次，服用1~3周不等。同时可加用中药生化汤。方剂如下:当归10g，川芎10g，炮姜10g，地丁15g，桃仁10g，双花20g，蒲公英15g，益母草30g，甘草6g。

2结果

31例患者30例保守治疗成功，1例子宫切除。术中24例胎盘植入面积较小，行“8”字缝扎后出血停止；5例加用宫腔填塞纱布后出血好转；1例加用结扎子宫动脉上行支后出血好转；1例前置胎盘并广泛植入者出血迅猛，行子宫动脉结扎失败后切除子宫。术后病检均示胎盘植入。

产后恢复情况剖宫产或刮宫术后24h内阴道出血量多于无胎盘植入者，术后24h后阴道出血量无明显差异。术后7天复查彩超28例宫腔无异常，产后30天左右阴道血性分泌物停止；3例宫腔内不均质回声团，疑残留胎盘组织。均嘱产妇继续口服米非司酮，产后40天左右阴道出血停止。产后42天复查彩超：宫腔内无异常回声。血β-HCG值均降至正常。

3讨论

胎盘植入主要与人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄有关，认识导致胎盘植入的高危因素，避免高龄怀孕、多次人流，严格掌握剖宫产指征；对有高危因素的产妇，尤其是有剖宫产史或合并前置胎盘的孕妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。植入性胎盘是产科少见而严重的并发症,常导致严重的产时产后出血、继发感染、早产等不良结局。严重威胁孕妇生命。其发病率近年呈上升趋势。以往以手术切除子宫为主要处理手段,但对年轻产妇易造成心理和生理创伤，患者和家属难以接受，因此施行保守治疗意义重大，其难点在于产时止血及产后对残留胎盘的治疗。近年来保守治疗成功的病例逐渐增多。总结我院对31例胎盘植入的治疗，笔者认为对非广泛胎盘植入且植入浅者可采用保守性治疗保留子宫；广泛植入出血多危及产妇生命者应果断切除子宫，抢救产妇生命。总结保守治疗经验如下:（1）剖宫产术中将子宫托出，便于按摩子宫，查清胎盘植入情况，尽可能清除胎盘后进一步缝扎止血。（2）采用全层贯穿“8”字缝扎胎盘植入出血处，止血效果满意，该方法相对于盆腔血管缝扎操作简单、不易损坏血管及输尿管，可在基层医院推广。（3）宫腔填塞方法虽古老，但简单、有效。（4）阴道分娩者，刮宫宜在彩超引导下进行，可服用米非司酮一段时间后，分次刮宫。直至胎盘组织完全排出。（5）加强宫缩应贯穿术中术后，首选缩宫素，但其个体敏感差异性大，短时间用量>40U后继续使用效果不明显且有副作用，米索前列醇是强子宫收缩剂，其特点是起效快，应用途径多样，口服、肛塞均可。必要时400μg每8h重复1次，无耐药性。（6）尽管术中已尽量清除植入之胎盘，但术后胎盘残留的可能性仍存在，为避免胎盘因素引起晚期产后出血，口服米非司酮使可能残留的胎盘组织灭活，自行坏死，脱落排出。中药生化汤具有抗炎、缩宫、活血化瘀作用，可较长时间服用，无不良反应。

综上所述，胎盘植入米非司酮保守疗法方便有效，非广泛植入或植入较浅者采用该法治疗是可行的。