寰枢椎侧块螺钉内固定治疗创伤后寰枢椎不稳

寰枢椎侧块螺钉内固定治疗创伤后寰枢椎不稳

何玉权1范少勇2陈伟高2

何玉权1范少勇2陈伟高2

(1江西省瑞昌市桂林医院骨科江西瑞昌332200)

(2南昌大学第二附属医院骨二科江西南昌330006)

【摘要】目的探讨经寰枢椎侧块螺钉治疗创伤性寰枢椎不稳的临床效果。方法对10例创伤性寰枢椎不稳的患者施行经寰枢椎侧块螺钉内固定+植骨融合术，观察术后疗效。结果经10～22个月的随访，术后症状均得到不同程度的改善，植骨均达骨性融合。结论经寰枢椎侧块螺钉内固定有利于上颈椎稳定性重建及脊髓神经功能恢复。

【关键词】寰椎枢椎内固定侧块螺钉寰枢椎不稳

【中图分类号】R687.3+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0104-01

随着上颈椎外科理论和手术内固定技术的不断更新，对创伤后寰枢椎不稳的认识和治疗方法有了很大提高及改进，近几年本院开展经寰枢椎侧块螺钉内固定融合术治疗寰枢椎不稳10例，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

2006年9月～2011年7月，共开展了10例寰枢椎侧块螺钉内固定融合术，男8例，女2例；年龄为30～62岁；车祸伤4例，高处坠落伤3例，自行摔伤3例。其中新鲜齿突骨折5例，陈旧性齿突骨折2例(全部为AndersonⅡ型),先天性游离齿突外伤后四肢不全瘫1例，寰椎横韧带损伤伴寰枢椎半脱位1例，Hangman骨折(LevineⅢ型)1例。患者均存在不同程度的颈肩部胀痛、肢体麻木以及运动障碍。所有病例均摄寰枢椎张口位、颈椎正侧位，并做CT及MRI检查。术前均作Halo支架临时固定。

1.2手术方法

术前适当松动Halo支架螺钉至可颈后仰气管插管全麻，术中Halo支架临时固定。俯卧位。后正中纵切口，从枕骨隆突至C3棘突，依次显露，显露寰椎后弓超过中线1.5mm后即仅在后弓中下份剥离，寰椎椎弓根进钉点在枢椎侧块中线与寰椎后弓上缘下3mm交点处，内倾10°，上仰5°，螺钉长度为18～30mm。枢椎进钉点在枢椎侧块中心点，外倾25°，上仰20°，螺钉长度l8～24mm。如有寰枢椎脱位，固定前抬高头托架，颈椎稍后伸，先拧紧枢椎螺钉，再交替拧紧寰椎两侧螺钉，利用钉棒、钉板弧度提拉复位。磨钻行寰椎后弓、枢椎椎板及棘突去皮质粗糙化处理，短裤状髂骨植骨或剪成细条状植于寰椎后弓、枢椎椎板及棘突处，置负压引流管，术后颈围固定。固定器械由山东威高公司提供Vertex系统。

2结果

8例均行寰枢椎侧块螺钉内固定，平均手术时间为2.8h，平均出血量约350mL，无椎动脉、脊髓损伤发生。经10～22个月随访，所有患者均获骨性愈合，无断钉、断棒或断板发生。

3讨论

3.1寰枢椎侧块螺钉内固定的优越性

寰枢椎不稳治疗方法很多，如Brooks钢丝法、Apofix椎板钩和经寰枢椎侧块关节螺钉(Magerl螺钉)固定。其中钢丝法生物力学性能最差，固定不牢固，融合率低；Magerl技术在生物力学稳定性上明显优于其他的固定方法，是寰枢椎内固定的有效方法。但该术式在抗轴向移位方面并无优势。如果在保持寰椎复位的前提下，下颈椎处于屈曲状态，则内固定容易成功；但一些病程长的寰枢椎不稳患者已形成鹅颈畸形，使后路寰枢椎融合术变得困难，尤其是Magerl术式。寰枢椎后路钢丝、椎板夹和Magerl固定法均需将颈椎行某种程度的后伸，使寰枢椎充分复位后再行手术，但这样会使术野变得狭小、深在，增加了手术操作的难度。寰枢椎侧块螺钉内固定技术对寰枢椎复位要求不高，进钉时对颈椎的位置不过于强求，可保持中立位，此时寰枢椎可能仍处于轻度脱位状态，只有当用螺母锁定连接棒与螺钉时，才使寰枢椎逐渐复位。在固定完成后应透视观察寰枢椎复位情况，如果复位不理想，可以取下固定螺母，将连接棒的曲度调整后再重新固定[3]。

3.2寰、枢椎侧块螺钉进钉技术要点

剥离寰椎后弓超过中线1.5cm后，须在后弓中下份骨膜下剥离，不能在后弓上份操作，避免损伤椎动脉。谭明生[1]等以寰椎后结节中点旁开18～20mm的矢状面与后弓下缘上方2mm的交点作为进钉点，在冠状面上保持垂直，矢状面上螺钉朝头端倾斜5o。螺钉长为24mm。马向阳[2]等以枢椎下关节突为标志建立了进钉点：位于下关节突中心点的内、上各2mm处，螺钉外倾32.1o，上倾28.3o，平均最大螺钉长度为26.89mm。

3.3手术适应证及禁忌证

该技术的适应证为[3]①Ⅱ型齿状突骨折合并寰枢椎脱位者；②横韧带损伤合并寰枢椎脱位者；③陈旧性可复性寰枢椎脱位者；④游离齿状突或齿状突发育不全合并寰枢椎不稳者；⑤寰枢椎不稳合并鹅颈畸形者。禁忌证为：①外伤性寰枢椎脱位合并寰椎侧块骨折或Jerffson骨折者；②外伤性寰枢椎脱位合并枢椎椎弓骨折或枢椎椎体纵行骨折者；③寰枢椎脱位合并枕颈关节失稳者。

3.4手术要点及注意事项

术前需摄颈椎正侧位、动力位、开口位x线片、CT及三维重建和MRI，排除颈椎及脊髓先天畸形。和影像人员一起测算寰椎后弓进钉点的高度、枢椎椎弓根峡部的高度和宽度，还可计算出寰椎进钉点距后弓中线的距离，对术中操作有重要参考价值。强调手感，术中应当用手锥缓缓刺入，如有脱空感或阻力较大，应考虑进钉点或进钉方向错误，钻孔后应探查骨洞的四壁一底均为骨质。如果存在寰枢椎脱位，固定时应提升头部托架，使颈椎保持轻度后伸位，仔细预弯棒或板，首先拧紧枢椎螺钉，再交替拧紧寰椎两侧螺钉，使寰椎提拉复位，类似腰椎滑脱复位机制。根据本组初步临床结果来看，寰枢椎侧块螺钉内固定可操作性较强、固定牢固、植骨融合率高、短节段固定在一定程度上避免了不必要的枕颈融合，保留了运动节段。但术者需有较丰富的颈后路手术经验，只要病例选择适当、术前准备充分，经寰枢椎侧块螺钉内固定加植骨融合术，不失为治疗寰枢椎不稳的一种安全可靠的方法。

参考文献

[1]谭明生，张光铂，李予荣，等．寰椎测量及其经后弓侧块螺钉“固定通道”的研究[J]中国脊柱脊髓杂志，2002，12(1)：5-8．

[2]马向阳，钟世镇，刘景发，等．经后路寰椎椎弓根螺钉固定置钉研究[J]．中国修复重建外科杂志，2004，l8(5)：392—395．

[3]马维虎，徐荣明，孙韶华．枕颈固定技术在上颈椎不稳的应用[J]．中华创伤杂志，2005，21(5)：383—385．