1例老年失语冠心病患者心室电风暴的急救和护理

1例老年失语冠心病患者心室电风暴的急救和护理

樊丽芳周月霞秦芝莉徐艳

（江苏大学附属昆山医院心血管内科江苏昆山215300）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）17-0220-02

心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。2006年《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》(ACC/AHA/ESC)定义的心室电风暴是指24h内自发的室速/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群[1]。电风暴临床表现为突然起病，急剧恶化；反复发作性晕厥伴交感神经兴奋增高是本病特征。MADIT-Ⅱ2]研究中，与无电风暴的病人相比，心脏电风暴的病人死亡风险高7.4倍。我科于2017年4月收治心脏电风暴患者1例，通过及时抢救、对症治疗和精心护理，得到成功救治，现报道如下。

1.病例介绍

患者，女，85岁，因7h前晕厥一次于2017年04月19日入院，入院诊断：阿斯综合征，室性心律失常，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，肺部感染，脑梗死。入院T36.8℃，HR90次/分，R18次/分，BP110/69mmHg。心电图示：频发室性早搏、短阵室性心动过速。NT-proBNP3074pg/ml，D-二聚体13.97ug/ml，血钾3.0mmol/L。CT示左侧额叶深部梗塞灶;两肺炎症。查体：运动性失语，心功能III级。患者既往脑梗病史两月。病程中，患者有咳嗽，咳白粘痰，不易咳出。予抗栓、调脂、抗心律失常、补钾补镁、改善心功能、改善微循环、抗感染、止咳化痰、抑酸护胃等治疗为主。患者于4月19日14:20突发意识丧失，监护示持续室性心动过速，当班护士即刻150J双相电除颤后转为窦律。复查血钾3.3mmol/l，继续补钾补镁治疗。患者反复发作短阵室速，尖端扭转短暂室速，可以自行转复，心电图可见Q-T间期600ms。4月20日22:00～21日01:00先后发生5次持续室速，伴意识丧失；均予双相150J电除颤转为窦律，先后予利多卡因，异丙肾上腺素抗心律失常。1:25地西泮5mg肌注后，患者入睡，2:15再发一次持续室速，除颤转律后短暂室速亦逐渐减少。5月6日患者好转出院。

2.护理

2.1电风暴的急救与护理

发生室颤时电击越早预后越好，每延迟lmin，复苏的成功率将下降7％～10％[4]。患者入院时心电监护提示频发室性早搏，短暂室速，且形态各异,血钾3.0mmol/L。护士评估患者阿斯发作的风险，予心电监护，开放静脉通路，一次性复律除颤电极备用。该患者在4～19日14:20首次出现持续室速，伴意识丧失，床位护士第一时间赶到患者床边，双相电流150J电除颤，成功复律。

2.2病情观察

关注Q-T间期，室早、室速发生的频率、形态；电解质平衡，心肌酶的变化，除颤仪备用，正确设置监护仪报警界限，及时调整，保证安全范围外的生命体征能被及时发现。BNP的指标变化，控制饮水量每日800ml，记录出入液量，肺部听诊有无啰音，胸部CT检查结果。保持大便通畅，纠正感染。观察有无除颤导致栓塞的表现。患者Autar评分17分，绝对卧床，指导进行踝泵运动。

2.3用药护理

2.3.1镇静的护理心室电风暴和电复律治疗易给患者带来濒死感、恐惧、焦虑、绝望等情绪，导致交感神经兴奋，使电风暴更易发作，形成恶性循环[9]。地西泮注射使患者处于镇静状态，降低患者恐惧心理，从而达到降低交感神经兴奋性，最终室性心律失常终止，使得患者平稳度过电风暴期。本案例患者年老，有肺部感染，NYHA心功能分级Ⅲ级，使用地西泮前评估患者的呼吸频率20次/分，节律齐，鼻导管3L/分吸氧状态下脉氧饱和度98%，血气分析结果PaO279mmHg，PaCO243mmHg,无二氧化碳潴留。使用前改面罩吸氧8L/分，简易呼吸气囊，气管插管用物，吸引装置床旁备用。使用谨慎，根据患者体重，肝肾功能审慎选择用法，用量，严密关注呼吸，氧饱和度。提供安静舒适的环境，药物起效后降低环境刺激。

2.3.2抗心律失常药物的应用在抗心律失常的药物中，治疗心室电风暴最有效的是β受体阻滞剂[6]。然而，在本病例中，患者有心功能不全，肺部感染因素存在，不宜立即使用β受体阻滞剂，心电图可见Q-T间期600ms，可达龙为使用禁忌。本例使用0.9%NS250ml+利多卡因0.4g以1mg/min/kg静滴抗心律失常。使用中关注生命体征及血钾浓度[7]。本病例还使用0.9%NS250ml+异丙肾上腺素1mg，以0.5ug/min为起始速度，维持速度以提高基础心率到90～110次/分。此药能使部分除极心肌复极缩短，最大限度缩短Q-T间期[8]。使用时严格泵控，实时调整心率报警界限，报警上限调至比最高控制心率增加10%，并关注心衰发作表现。

2.3.3正确补钾，补镁冠心病患者血钾浓度低于3.0时，更易诱发室性心动过速和心室颤动，指南建议，将血钾补至4.0～5.0mmol/L[5]。患者首次阿斯发作时立刻25％硫酸镁4ml稀释后5分钟内推注，然后用5%GS250ml+25%硫酸镁20ml以35ml/h静脉维持。镁可使心肌复极均匀化一稳定细胞膜，阻滞交感活性。

2.4心理护理

2.4.1采取恰当的评估方式患者为运动性失语，听力无损害。交流中采用提问式，让患者回答是或不是即可；还可以通过图片与患者进行交流；指导患者食指关节敲击桌面，表达心悸不适时心悸的频率，胸痛时的疼痛程度。

2.4.2半开放式探视制度CCU封闭式的环境单元，增加患者的恐惧感，从人性化及患者角度，针对该患者实施半开放式探视制度，由医护人员根据需要，实行一名家属陪护的弹性管理，符合疾病治疗和家属需求的双向要求[10]。

2.5猝死的预防

指导定期检测血钾浓度，维持在4.0以上。教会家属CPR的方法，以及胸痛，心悸的评价方法。

3.护理体会

在抗击电风暴的救治过程中，地西泮的作用显而易见，使用前的充分评估，充分准备和使用后的仔细观察是保证患者用药安全的重要措施。患者运动性失语，普通的交流方式有障碍，不当的交流方式影响病情的评估，针对特殊人群，开展特殊的交流方式，体现优质护理的内涵。

【参考文献】

[1]汪康平.心室电风暴[J].临床心电学杂志,2007,16(5).

[2]SessolbergHW，MossAJ，McNittS，eta/.Ventrieulararrhythmiastormsinpostinfarctionpatientswithimplantabledefibrillatorsforprimarypreventionindicafions：aMADIT—IIsubstudy[J].HeartRhythm，2007，4(11)：1395-1402.

[3]金建芬,蒋爱敏.7例电风暴病人的观察和护理[J].心脑血管病防治,2009,9(6):473-474.

[4]朱七枝.1例低钾血症致室性电风暴患者的急救护理[J].护理实践与研究,2014,11(3):153.

[5]孙莲莲,高瞻,胡斌妹.8例早期应用艾司洛尔治疗扩张型心肌病合并心室电风暴患者的护理[J].护理学报,2014,21(23):36-38.

[6]李慧,王轩,曹征,李岩,谭弘.艾司洛尔成功治疗重度心力衰竭患者"电风暴"2例[J].中国急救医学,2012,32(7):672-673.

[7]刘鸿丽.利多卡因治疗室性早搏患者的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2016,32(z1)

[8]张朝君,汪芳松,陈根.获得性长QT间期综合征12例临床分析[J].安徽医学,2013,34(3):280-282.

[9]郭晓明.交感风暴的研究[J].中国心血管病研究,2011,9(8):628-629.

[10]邓艳丽,李梅华.ICU探视制度对酒精戒断综合征患者临床症状和不良反应的影响[J].中国护理管理,2016,16(7):949-952.

（住院号：00752718）