肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤的手术治疗

肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤的手术治疗

徐天鸣庞泓陈强李瑞平龚时文

徐天鸣庞泓陈强李瑞平龚时文东莞市人民医院外科广东东莞５２３０００

近年来,肝外伤发病率明显上升,肝破裂如果合并肝静脉和肝后下腔静脉损伤,处理将十分棘手,其病死率可高达百分之八十,严重威胁患者生命安全[１].肝静脉管壁薄,且周围有肝组织紧密包绕,显露及修补肝静脉十分困难.肝破裂易导致严重的大出血,肝破裂合并静脉可发生空气栓塞或肝组织碎片栓塞[２].为了探讨有效治疗肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤的方法,本文回顾性分析回顾性分析２０１３年５月到２０１５年４月我院收治的２０例肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤手术治疗的临床病例资料.现报告如下.

１资料与方法

１．１一般资料本组２０例肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤患者共２０例.其中男１３例,女７例;年龄在１７到５４岁之间,平均年龄３５．２岁;受伤到就诊的时间为３７到９８min,平均时间５４．７min;受伤原因如下:１１例为车祸伤,７(其中８例四肢骨折,４例肋骨骨折),７例胃肠破裂,４例肾挫伤,４例血气胸,３例头部外伤.入院时,全部２０例患者均表现为不同程度失血性休克,均有腹膜炎的表现,入院时诊断性腹腔穿刺均能抽出不凝血.１５例患者的急诊B超提示为肝破裂伴有腹腔内积血.有１４例患者进行了腹部CT检查,均提示有肝脏破裂,且CT提示有肝脏周围血管损伤可能.

１．２治疗方法患者入院后,迅速进行上腔静脉通道建立,通常选择颈内静脉或者锁骨下静脉置管,保证能够迅速实现输血补液等一系列抗休克措施.抗休克治疗同时,依据患者的病情及时开展手术.本研究中,有１８例患者是从急诊科直接送至手术室进行手术.全部共２０例患者均进行气管插管下静脉复合麻醉,紧急实施剖腹探查术,进入腹腔后,立刻进行腹腔内积血抽吸,于直视下明确患者诊断,依据患者肝脏周围血管损伤类型以及肝脏损伤具体情况,决定手术的方式.２结果本组２０例患者中,实施肝后下腔静脉破裂修补术者７例,成功６例,死亡１例,死亡原因为术后多器官功能衰竭;进行肝右静脉破裂的间断缝合修补术者６例,全部成功;实施肝右静脉缝扎术者３例,全部成功;肝周纱布填塞３例,成功２例,死亡１例,死亡原因为术后多器官功能衰竭;肝左静脉缝扎术１例,全部成功.治愈１８例(９０％),死亡２例(１０％).本组患者腹腔积血量是２３００到５５００ml,平均３８００ml.术中输血量是３３００到７０００ml,平均输血量为４９００ml.见表１.

３讨论

近年来,肝外伤愈发常见,肝破裂合并肝静脉和肝后下腔静脉损伤的处理十分危急且棘手,病死率高,很多患者由于腹腔大出血处理不当或治疗不及时而死亡,不少患者在手术过程中死亡,本病严重威胁着患者的生命安全.积极采取合理的措施有利于提高治疗成功率.主要措施包括:(１)积极补充血容量,维持血液循环.由于肝脏周围的大血管损伤时出血量大,可迅速发生失血性休克,导致患者死亡,因此入院之后需立刻输血,足量补液,基础治疗达到初步复苏后,立刻进行手术治疗.患者一旦发生严重的失血性休克,足量输血输液后,血压扔下降或血压升高不明显,表明腹腔内有大量活动性出血,此时应该立即进行复苏并同时开展手术,一旦错过则可能导致患者死亡[３].因此,本研究中,在患者入院后医护人员即进行上腔静脉通道建立,一般选锁骨下静脉或颈内静脉进行置管,以确保迅速输血输液.(２)迅速判断病情,及时手术治疗.出现肝破裂合并有肝静脉和肝后下腔静脉严重损伤的特点主要包括大多有过暴力伤害史、短时间迅速出现休克表现、腹部明显腹胀等表现、辅助检查(B超、CT)常提示有肝破裂伴有腹腔积液、腹穿见不凝血等[４].患者若出现血液循环不稳定、休克表现明显等,不应做过多辅助检查,务必迅速进行剖腹探查.本研究中,入院时表现休克的患者,腹穿见不凝血后即立刻送至手术室实施手术.(３)手术过程中及时止血.手术中,需迅速判断出血的部位,进行及时控制,以控制病情发展.进腹后,在吸尽血液之时立刻将第一肝门阻断,以减少出血量.在控制肝损伤部位出血不满意时,应考虑出血的来源可能为肝静脉或者肝后静脉.若出现此种情况,应在立即于肝脏出血位置进行加压止血,或对肝脏周围进行纱布填塞[５].迅速采取措施,可以有以下优势:首先,能够将腹腔血液吸尽,检查没有污染时,可以及时进行血液回输,可稳定血液循环,争取足够的手术时间;再者,可以及时将静脉的破裂口堵塞,避免形成空气栓塞;另外,可以进一步将受伤部位显露,有利于手术方式的制定.(４)依据受伤情况的不同,采取不同的手术方式.对于肝外伤严重,且合并有单一的肝静脉破裂患者,可以先稳定血液循环,实施清创肝切除与肝静脉结扎相结合的手术方式.一般认为只需要保证三条肝静脉内有一条保持通畅,且肝动脉和门静脉的血流通畅,在被结扎了肝静脉的肝叶或者肝段间,就能够形成侧支循环,保证肝脏不发生坏死并具有生理功能[６].本研究中对于严重的肝外伤合并有一条肝静脉破裂的患者,静脉破裂口是单个并且破裂口比较小时,进行静脉破裂处间断缝合修补的方法,对于静脉破裂缺失较大的患者,进行对破裂静脉分别进行缝扎术,治疗效果较满意.若患者的肝后下腔静脉破裂,应积极进行全肝血流的阻断,在完全无血的状态缝合修补下腔静脉.修复已破裂的下腔静脉时,并不需要按照血管外科常规方法在血管壁外部组织和血管外膜完全剥离后再进行缝合,而是应不完全剥离[７].因为完全剥离的操作难度大,所耗时间久,会使血流阻断的时间明显延长,极易发生血管壁再次撕裂,或者由于缝合不够严密而发生漏血.清除血块和坏死肝脏组织之后,把附着于裂口两端管壁的肝脏组织和血管壁共同缝合,能够降低操作难度,且不会引起血管壁的再撕裂.不过,此种方式必须保证血管壁的外翻状态,以使内膜能够良好对合,避免术后形成血栓.经研究,全肝血流阻断基础上的肝后下腔静脉修补术后,患者术后恢复比较满意.术中可应用导尿管进行第一肝门阻断,肝下下腔静脉用沙氏钳阻断,肝上下腔静脉用手指压迫,全肝血流完全阻断情况下对肝后下腔静脉进行修补[８].修补结束后,立刻恢复下腔静脉的血流.因此,下腔静脉的实际阻断时间较短,不会导致血流动力学严重紊乱现象的发生.对于肝损伤严重的患者,尤其是对于粉碎性肝破裂且伴有下腔静脉破裂大出血的患者,不应过分注重精确止血,尽量避免搬动肝脏以寻找出血的部位,因为这些操作会导致出血加剧,甚至引起患者死亡.近年来,控制损伤这一概念得到普及,纱布填塞肝周组织或可称为严重肝损伤治疗有效方法之一.严重肝脏损伤伴有肝后静脉损伤时,血管显露十分困难,出血极难控制,纱布填塞能够暂时控制大出血,稳定患者病情.本研究中,用纱布填塞法治疗严重粉碎性肝破裂伴下腔静脉损伤患者时,效果较佳,但仍出现了患者死亡,我们认为这主要与患者本身病情危重、失血量过大有关.综上所述,肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤的病死率高,术前急救复苏,并针对肝脏破裂及出血情况进行有效且安全的手术,可提高肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤治疗成功率.

参考文献[１]王奇,王刚,苏斌．肝损伤累及肝静脉主干或下腔静脉的救治体会[J]．创伤外科杂志,２０１２,０６期:５０８－５１０．[２]王铁功,刘汝海,李凤山,等．肝静脉根部及肝后下腔静脉损伤的处理方法[J]．中华肝胆外科杂志,２０１３,１９．DOI:doi:１０．３７６０/cma．j．issn．１００７－[８１１８．２０１３．０７．００５．３]高金亭,缪丁丁,程新生,等．肝损伤的诊断与治疗[J]．中华消化外科杂志,２０１４,１３:９３１－９３４．DOI:doi:１０．３７６０/cma．j．issn．１６７３－９７５２．２０１４．[１２．００４．４]贺轶锋,周俭,邱双健,等．肝移植术后下腔静脉和肝静脉并发症的诊治:附１６例次报告[J]．中国临床医学,２０１４,０２期:２１２－２１５．[５]王传琨．损伤控制性手术在肝破裂出血治疗中的应用体会[D]．大连医科大学,２０１２．[６]徐斌勇,蒋扬,方兴保．肝破裂腹腔镜手术６２例报告[J]．中国微创外科杂志,２０１５,０４期:３２１－３２３．DOI:doi:１０．３９６９/j．issn．１００９－６６０４．２０１５．[０４．０１０．７]王伟,荚卫东,吕阳．严重肝破裂术后并发症防治[J]．国际外科学杂志,[２０１２,３９．DOI:doi:１０．３７６０/cmaj．i．ssn．１６７３－４２０３．２０１２．１０．０１１．８]金平,李子龙,杨建科,等．创伤性肝破裂的非手术和手术处理[J]．中华急诊医学杂志,２０１２,２１(３):３２０－３２２．DOI:doi:１０．３７６０/cma．j．issn．１６７１－０２８２．２０１２．０３．０２６．３讨论近年来,肝外伤愈发常见,肝破裂合并肝静脉和肝后下腔静脉损伤的处理十分危急且棘手,病死率高,很多患者由于腹腔大出血处理不当或治疗不及时而死亡,不少患者在手术过程中死亡,本病严重威胁着患者的生命安全.积极采取合理的措施有利于提高治疗成功率.主要措施包括:(１)积极补充血容量,维持血液循环.由于肝脏周围的大血管损伤时出血量大,可迅速发生失血性休克,导致患者死亡,因此入院之后需立刻输血,足量补液,基础治疗达到初步复苏后,立刻进行手术治疗.患者一旦发生严重的失血性休克,足量输血输液后,血压扔下降或血压升高不明显,表明腹腔内有大量活动性出血,此时应该立即进行复苏并同时开展手术,一旦错过则可能导致患者死亡[３].因此,本研究中,在患者入院后医护人员即进行上腔静脉通道建立,一般选锁骨下静脉或颈内静脉进行置管,以确保迅速输血输液.(２)迅速判断病情,及时手术治疗.出现肝破裂合并有肝静脉和肝后下腔静脉严重损伤的特点主要包括大多有过暴力伤害史、短时间迅速出现休克表现、腹部明显腹胀等表现、辅助检查(B超、CT)常提示有肝破裂伴有腹腔积液、腹穿见不凝血等[４].患者若出现血液循环不稳定、休克表现明显等,不应做过多辅助检查,务必迅速进行剖腹探查.本研究中,入院时表现休克的患者,腹穿见不凝血后即立刻送至手术室实施手术.(３)手术过程中及时止血.手术中,需迅速判断出血的部位,进行及时控制,以控制病情发展.进腹后,在吸尽血液之时立刻将第一肝门阻断,以减少出血量.在控制肝损伤部位出血不满意时,应考虑出血的来源可能为肝静脉或者肝后静脉.若出现此种情况,应在立即于肝脏出血位置进行加压止血,或对肝脏周围进行纱布填塞[５].迅速采取措施,可以有以下优势:首先,能够将腹腔血液吸尽,检查没有污染时,可以及时进行血液回输,可稳定血液循环,争取足够的手术时间;再者,可以及时将静脉的破裂口堵塞,避免形成空气栓塞;另外,可以进一步将受伤部位显露,有利于手术方式的制定.(４)依据受伤情况的不同,采取不同的手术方式.对于肝外伤严重,且合并有单一的肝静脉破裂患者,可以先稳定血液循环,实施清创肝切除与肝静脉结扎相结合的手术方式.一般认为只需要保证三条肝静脉内有一条保持通畅,且肝动脉和门静脉的血流通畅,在被结扎了肝静脉的肝叶或者肝段间,就能够形成侧支循环,保证肝脏不发生坏死并具有生理功能[６].本研究中对于严重的肝外伤合并有一条肝静脉破裂的患者,静脉破裂口是单个并且破裂口比较小时,进行静脉破裂处间断缝合修补的方法,对于静脉破裂缺失较大的患者,进行对破裂静脉分别进行缝扎术,治疗效果较满意.若患者的肝后下腔静脉破裂,应积极进行全肝血流的阻断,在完全无血的状态缝合修补下腔静脉.修复已破裂的下腔静脉时,并不需要按照血管外科常规方法在血管壁外部组织和血管外膜完全剥离后再进行缝合,而是应不完全剥离[７].因为完全剥离的操作难度大,所耗时间久,会使血流阻断的时间明显延长,极易发生血管壁再次撕裂,或者由于缝合不够严密而发生漏血.清除血块和坏死肝脏组织之后,把附着于裂口两端管壁的肝脏组织和血管壁共同缝合,能够降低操作难度,且不会引起血管壁的再撕裂.不过,此种方式必须保证血管壁的外翻状态,以使内膜能够良好对合,避免术后形成血栓.经研究,全肝血流阻断基础上的肝后下腔静脉修补术后,患者术后恢复比较满意.术中可应用导尿管进行第一肝门阻断,肝下下腔静脉用沙氏钳阻断,肝上下腔静脉用手指压迫,全肝血流完全阻断情况下对肝后下腔静脉进行修补[８].修补结束后,立刻恢复下腔静脉的血流.因此,下腔静脉的实际阻断时间较短,不会导致血流动力学严重紊乱现象的发生.对于肝损伤严重的患者,尤其是对于粉碎性肝破裂且伴有下腔静脉破裂大出血的患者,不应过分注重精确止血,尽量避免搬动肝脏以寻找出血的部位,因为这些操作会导致出血加剧,甚至引起患者死亡.近年来,控制损伤这一概念得到普及,纱布填塞肝周组织或可称为严重肝损伤治疗有效方法之一.严重肝脏损伤伴有肝后静脉损伤时,血管显露十分困难,出血极难控制,纱布填塞能够暂时控制大出血,稳定患者病情.本研究中,用纱布填塞法治疗严重粉碎性肝破裂伴下腔静脉损伤患者时,效果较佳,但仍出现了患者死亡,我们认为这主要与患者本身病情危重、失血量过大有关.综上所述,肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤的病死率高,术前急救复苏,并针对肝脏破裂及出血情况进行有效且安全的手术,可提高肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤治疗成功率.参考文献[１]王奇,王刚,苏斌．肝损伤累及肝静脉主干或下腔静脉的救治体会[J]．创伤外科杂志,２０１２,０６期:５０８－５１０．[２]王铁功,刘汝海,李凤山,等．肝静脉根部及肝后下腔静脉损伤的处理方法[J]．中华肝胆外科杂志,２０１３,１９．DOI:doi:１０．３７６０/cma．j．issn．１００７－[８１１８．２０１３．０７．００５．３]高金亭,缪丁丁,程新生,等．肝损伤的诊断与治疗[J]．中华消化外科杂志,２０１４,１３:９３１－９３４．DOI:doi:１０．３７６０/cma．j．issn．１６７３－９７５２．２０１４．[１２．００４．４]贺轶锋,周俭,邱双健,等．肝移植术后下腔静脉和肝静脉并发症的诊治:附１６例次报告[J]．中国临床医学,２０１４,０２期:２１２－２１５．[５]王传琨．损伤控制性手术在肝破裂出血治疗中的应用体会[D]．大连医科大学,２０１２．[６]徐斌勇,蒋扬,方兴保．肝破裂腹腔镜手术６２例报告[J]．中国微创外科杂志,２０１５,０４期:３２１－３２３．DOI:doi:１０．３９６９/j．issn．１００９－６６０４．２０１５．[０４．０１０．７]王伟,荚卫东,吕阳．严重肝破裂术后并发症防治[J]．国际外科学杂志,[２０１２,３９．DOI:doi:１０．３７６０/cmaj．i．ssn．１６７３－４２０３．２０１２．１０．０１１．８]金平,李子龙,杨建科,等．创伤性肝破裂的非手术和手术处理[J]．中华急诊医学杂志,２０１２,２１(３):３２０－３２２．DOI:doi:１０．３７６０/cma．j．issn．１６７１－０２８２．２０１２．０３．０２６．