双侧开颅治疗重型颅脑损伤

双侧开颅治疗重型颅脑损伤

刘道兵闫金伟

刘道兵闫金伟（河南省西峡县人民医院神经外科河南西峡474500）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)10-0225-01

重型颅脑损伤常具有较高的死亡率和致残率，双侧颅脑损伤尤其如此。作者自2003年8月至2010年12月采用双侧开颅治疗重型颅脑损伤病人共28例，取得较好疗效，现分析如下。

1资料与方法

1.1一般情况男24例，女4例。车祸20例，坠落伤5例，酒后跌伤头部2例，被人打伤1例。本组患者均行颅脑CT检查确诊，表现为脑挫裂伤合并双侧额颞硬膜下血肿7例，一侧硬膜下、另一侧硬膜外血肿10例，一侧硬膜下、另一侧脑内血肿5例，两侧脑内血肿6例。

1.2临床表现来院时所有患者均呈昏迷状态。其中躁动、浅昏迷者18例，中度昏迷者6例，深度昏迷去脑强直者4例。一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大6例，未出现瞳孔散大者7例。

1.3手术方式同时双侧开颅19例，其中11例术中出现手术侧急性脑膨出，探查对侧发现迟发性硬膜外血肿5例，硬膜下血肿3例，无血肿3例。先一侧开颅，术后72h内复查CT，因对侧有迟发血肿而再行对侧开颅手术9例。其中双侧均血肿清除并去骨瓣减压21例，另7例血肿清除后将无明显脑挫伤张力不高一侧骨瓣复位。

2结果

按照格拉斯哥预后评分（GlagowOutcomeScale，GOS）标准评价。结果死亡6例（21.4％），植物生存3例（10.7％），重残5例（17.9％），中残9例（32.1％），良好5例（17.9％）。

3讨论

重型颅脑损伤，尤其是广泛额颞叶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿脑疝形成的病人的死亡率很高，及时解除细胞受压，减少受损时间，尽快改善其缺血、缺氧受损状态，对于提高患者预后起着至关重要的作用。颅脑损伤中，以双额颞广泛性脑挫裂伤合并硬脑膜下、脑内血肿复合型，颅内压可急剧升高，短时间内可形成脑疝，预后极差，因此及时手术，清除血肿及坏死脑组织，降低颅内压是救治成功的关键。利用双侧同时大骨瓣开颅，迅速改善脑细胞缺血、缺氧状态，对部分病例可取得比较好的效果。

部分重型颅脑损伤患者，术前CT发现仅一侧存在广泛额颞叶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿，或急性硬膜外血肿，但在行血肿清除及去大骨瓣减压后在手术中即会出现术区骨窗的恶性脑膨出，其原因有：(1)受伤早期脑缺血、缺氧，脑血管麻痹失去正常调节。(2)开颅减压后，由于“填塞效应”的消失，在血肿的邻近或远隔部位原先损伤的小血管或板障出血因失去填塞而再度出血。(3)去骨瓣减压后颅内压力骤降，脑血管液静压与脑组织压力差增大，大量血浆从血管内进入脑组织，脑水肿急剧发展。去骨瓣减压后脑血流增加，局部脑充血也加重脑水肿。此时若是勉强缝合头皮，再去行CT检查观察对侧有无迟发性血肿，必将挤压损伤脑组织，增加颅内压，并且延误时间。应果断将头皮覆盖膨出的脑组织后，立即对侧开颅探查，做接近于标准外伤大骨瓣开颅，清除血肿并剪开硬脑膜做减压，可马上缓解对侧的脑膨出，此时再分别缝合双侧头皮切口。此法对部分病例可取得比较好的效果，特别是探查发现对侧原发性脑损伤轻微，仅有单纯硬膜外血肿者。但对于双侧均脑挫裂伤严重且出现脑肿胀膨出者，预后较差。

对单侧开颅患者，在术后24h内应常规复查头颅CT，发现对侧迟发性血肿，若有手术指征则及时行对侧开颅手术。

双侧同时开颅手术创伤大、时间长，需要注意的是要备足血源，尤其是伴有颅底骨折的患者伤后从鼻孔或外耳道有较多失血，一旦术中再有较多失血患者血压很快下降进入休克状态，大大降低了患者的抢救成功率。

另外，需双侧开颅患者，往往病情重，术后应加强监护，做好基础护理及综合治疗，如：加强呼吸道护理、必要时气管切开、防治肺部感染，营养支持，预防褥疮、泌尿系感染、水电解质紊乱、酸碱失衡等各种并发症，肢体功能锻炼，病情稳定后早期高压氧治疗等也是保证疗效的关键措施。

参考文献

[1]秦淮海.双侧同时开颅治疗特重度颅脑损伤.世界急危重病医学杂志，2004，1（4）：274-275.

[2]常志田.双侧同时开颅去骨瓣减压治疗广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝的临床观察.中华现代外科学杂志，2005，2(10)：31-32.