病案复印中存在的几点问题及相关解决措施

病案复印中存在的几点问题及相关解决措施

周奕

周奕（湖南省永州市第三人民医院信息科425000）

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0149-02

【摘要】目的探讨病案复印管理的相关措施。方法总结我院病案室对病案复印中相关制度及安全措施。结果病案采取归类存放，在复印是依据相关法律依据及本院制度进行提供复印服务既方便患者，也有利于医院病案保存及利用中杜绝医疗纠纷隐患。结论依法保存病案及提供复印病案是减少医疗纠纷的措施之一。

【关键词】病案复印保存问题措施

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的诊疗经过、病情发展、治疗结果及最后转归途径，直接反映了医院的管理水平和诊疗技术。它既是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。在新的医疗环境下,病案已成为医疗保险、病退、劳保等支付医疗费用的重要根据。当患者病情涉及医疗纠纷时,病案是帮助判定法律责任的重要依据,随着病案功能的延伸,病案复印工作日益受到病案管理者的重视,病案复印的需求量也在逐年增加[1]。随着社会的进步，各种法律、法规的不断完善、健全，人们的法律观念增强了，同时维权意识明显增强，病案信息资源在众多领域得到广泛应用。2010年我院总计出院人数8356人次，而全年复印病历人数接近6123人次，占73.3%。病历复印工作藐似简单，但如稍有不慎，很容易产生纠纷和矛盾，所以要遵循法律法规的前提下，做好复印工作，同时维护医患双方的合法权益成为目前刻不容缓要解决的问题。病案复印中存在的如下几点问题，本人经过几年病案管理、复印工作总结出相应解决措施，总结如下：

1病案复印中涉及到法律问题

需要病案管理者以高度的法律意识、熟练的专业技术、良好的服务态度、强烈的职业道德责任感，既能满足使用病案单位或个人的需求，同时保护了医院的合法权利，避免不必要的误解和纠纷[2]。我国《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》[3]自2002年9月1日相继颁布并且实施。这就要求病案管理人员必须认真学习其内容，深刻领会其内涵，并不断提高自身法律意识，同时自觉遵守病案管理法律法规，依法管理好档案，确保病案的真实性、可靠性和完整性，更不能玩忽守制，造成病案销毁、丢失病案；在工作中还要秉公办事、不徇私情，决不能泄露病人的隐私，履行自己的责任，避免产生不必要的医疗纠纷，给医院和个人带来负面影响。

2建立健全病历复印制度

将病历资料复印的手续、流程、内容以及可提供的复印范围和复印制度醒目贴在病案室窗口和在门诊大厅公示。

2.1申请复印病案单位及个人要求复印病案时，可到病案室、医务科申请，填写申请单。可复印病案的人员有：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安、司法机构。

2.2申请复印病历者要提供相关的证明材料：

《医疗事故处理条例》强调了患方有复印病案的权利，还规定了申请复印病案的特定人员，但复印者要出具证明材料。（1）患者本人复印病案时要出具本人身份证；（2）患者代理人复印病案时要出具代理人身份证、患者身份证和患者按指印的委托书；（3）患者若为未成年人，要出示持监护人身份证和患者户口本；（4）若复印死亡患者病案时要出具患者的死亡证明，代理人身份证和死者近亲属按指印或签名的委托书；（5）若保险机构工作人员复印病案时要提供患者的保险合同，保险公司工作人员身份证以及保险公司代理人签名按指印的委托书。

2.3病案管理人员要热情，耐心解释，避免纠纷和矛盾激化无论复印者什么身份和目的，病案管理人员至始至终要热情、主动、微笑服务，对于复印者要了解复印病案的目的，用途，并耐心解释复印的手续，范围及复印价格，避免“生、硬、顶”。要有高度的事业心和强烈的责任感，态度和蔼，遵守病案复印人员的职业道德准则。

2.4复印病案病案管理者将病历送至医院复印室，在申请人在场的情况下复印所需的资料，经申请人核对无误后，加盖医院病案室公章后交由申请人。复印病案结束后，病历资料由病案管理者亲自带回病案室，杜绝患者及家属携带病历[4]。复印过的病案登记盖章，并将相关身份证明和关系证明的复印件存于病案中,以便今后工作方便，防止给医护人员更改信息造成不必要的麻烦。

2.5病案复印的内容和用途

2.5.1一般资料我院2010年1月-2010年12月总计出院人数8356人次，而全年要求复印病历人数接近6123人次（占73.3%）。其中患者本人及患者家属代理人复印1628例，司法部门复印458例，保险机构复印3892例，单位及其他复印145例。

2.5.2病案复印的内容《医疗机构病历管理规定》第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。其中复印各种影像检验报告单6109例，手术记录5846例，住院病案、病案首页、出院小结5846例，医嘱单1023例，其他139例。

2.5.3病案复印的用途农村合作医疗报销1689例，社保报销例，保险机构报销2112例，居民医保报销2698例，法机关取证、伤残鉴定及医疗纠纷1478例，资料保存87例，后续治疗167例。

总之病案作为具有法律意义的证明材料，它具有特殊的应用价值，病案管理人员要自觉加强法制观念，提高自身综合素质，不断地提高自己的法律意识和专业知识，转变服务观念，增加主动服务意识，更好地做好病案管理工作和病案复印工作，既要满足使用病案的单位或个人的需要，又要保护医院及医务人员的合法权利。而且病案复印工作不仅推动了病案信息在其他领域的广泛应用,也是社会进步的表现[5]。病案管理者应与时俱进,增强法律意识和人性化服务意识,不断提高综合素质,使病案信息能够更好的为患者和社会服务。

参考文献

[1]基兰芬,宋文燕.2002-2005年住院病案复印情况分析.中国医院统计,2007,14(1):80～82.

[2]乐婉贞.浅谈如何做好病案对外查阅、复印工作的几点体会[J].实用医技杂志，2006，13(3)：473.

[3]余永明.中国病案管理[M].第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2000:476.

[4]张简,冯美妍,孙伟.病案复印中相关问题分析及措施研究.中国病案,2006,7(7):13～15.

[5]陆金美.病案的价值与病案质量管理.中国病案,2006,7(7):42.