全身炎症反应综合征

全身炎症反应综合征

张然昆

张然昆（柳州医学高等专科学校第一附属医院泌尿外科广西柳州545002）

【中图分类号】R441【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0044-03

1991年美国胸科医师学会和危重病医学会联会提出全身炎症反应(SIRS)诊断标准[1]，SIRS的研究日益增多。SIRS是发生多器官功能障碍综合征（MODS）过程中一个非常重要的病理阶段，损伤包括创伤、休克和严重感染等致伤因素。它能引起MODS、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至病死。所以临床上对SIRS越来越重视，对SIRS的研究日益增多。本文就SIRS的定义、诊断、病理生理和处理以及和MODS的关系做一综述。

1SIRS定义和诊断

1.1定义SIRS是20世纪90年代初提出的概念，指感染或非感染因素引起的全身炎症反应，它是疾病预后不良的重要因素[2]。SIRS是指机体在受到各种损害或处于严重应激时，呈现以高代谢反应为特征的病理生理过程[3]。它不一定是由致病菌引起[4]，任何严重的创伤、烧伤、自身免疫性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等也可引起SIRS。MODS是机体遭受严重创伤[5]、休克感染等急性损伤后同时或续贯出现两个以上系统或器官功能障碍或衰竭。

1.2诊断SIRS诊断按照Malone报道采用的诊断标准[6]。诊断标准包括下列两项或两项以上体征：①体温>38℃或<36℃；②心率>90/min；③呼吸>20min-1或动脉血二氧化碳分压<4.27kPa；④外周血白细胞>12×109/L，或<4×109/L，或未成熟粒细胞>10%。各项均为1分。当SIRS分值≥2时，诊断为SIRS。

1.3反对意见对于SIRS名词的提出，亦有不少人提出反对意见，其中以Vincent为代表[7]。他认为SIRS是一种脓毒性表现，其中证实感染的不到半数[8]，故权称之为脓毒症样状态，但这样的称谓仍容易混淆。张明良亦认为SIRS的指标缺乏特异性，不能区分是机体有利的的适度防御反应还是有害的过度炎症反应[9]。

2病理生理

2.1发生机制赵晓琴以腹腔注射酵母多糖悬液的方法成功复制出SIRS模型，对发病机制的探讨为进一步MODS的临床研究提供了实验基础[10],通过大量的基础和临床试验研究，目前认为由SIRS到MODS是一个循序渐进的过程[11]，“SIRS是MODS的共同通路”。SIRS和MODS的发生机制为：

第一：细胞因子和炎症介质的作用。近年来对SIRS和MODS病理生理变化认识的突破是细胞因子和炎症介质的发现和研究，许多研究表明炎症介质在SIRS、MODS发生中起决定作用。对SIRS病人连续血清学测定表明[12]:介质水平的高低及持续存在的高水平炎症介质提示MODS的可能性大大增加。机体在致病因素作用下激活单核巨噬细胞[13]、T淋巴细胞、中性粒细胞等活性细胞形成细胞因子网络，并相互作用，产生细胞因子的级联效应。刺激继发性炎症介质的释放，如前列腺素E2（PGE2）、前列环素（PGI2）、一氧化氮（NO）、血小板活化因子（PAF）、缓激肽、氧自由基等，活化免疫炎性细胞、血管内皮细胞参与炎症反应，加重组织和器官进一步损害。

第二：细胞凋亡的作用。虽然发现了炎症介质的作用，但在临床中，抗炎症介质的治疗并不理想。国内外的学者转向炎症介质调控凋亡与基因的研究。Jimen在SIRS研究中发现外周血中多形中性粒细胞（PMNS）凋亡延迟[14]，并且血中有抗凋亡因子存在，认为凋亡延迟引起PMNS寿命延长可能与SIRS和MODS发生有关。已知导致SIRS和MODS的介质均有增加器官和内皮细胞凋亡作用。为此Goris提出[15]“经过特异性细胞因子触发凋亡可以解释进行性过度炎症反应是从SIRS进展到MODS的最信假说”。

第三：免疫失调的作用。机体受到打击后可以出现一过性细胞免疫功能降低以及细胞因子释放能力下降，而且能大量合成内源性抗炎介质，导致机体在感染和创伤早期出现免疫功能损害。无论是SIRS还是MODS均反应内环境失去稳定性，最终造成器官功能不全表现即MODS。所以如何维持炎症反应和抗炎症反应系统的稳态就成了SIRS和MODS的研究核心。

第四：胃肠道的作用。胃肠道作为体内最大的“储菌库”和“内毒素库”以其在体内独特的生理环境参与SIRS和MODS的病理生理过程。肠源性的假说证明了肠屏障的损害在严重感染应激反应中导致了细菌和内毒素的移位，并进一步促进内源性细胞因子产生和全身性免疫反应恶化，最终导致SIRS及多器官功能衰竭[16-17]。

2.2分期理论SIRS分期理论是Bone在1996年提出的，将SIRS分为三期：第一期是损害的局部反应，局部环境生成的细胞因子，后者激起炎性反应、促进伤口修复和征集网状内皮系统细胞。第二期是少量细胞因子释入血循环引起的局部增强反应，巨噬细胞和血小板集中，生长因子的生成受到刺激，这一急性相反应受到前炎症介质减少和释放内源性拮抗剂所控制，如不能建立内环境恒定，则进入第三期即发生SIRS。SIRS继续发展，则MODS是其结果。而器官系统异常对于病人的预后，有重要影响。MODS是近年随着医学的发展而被人们逐渐认识到的一个相对多见，预后极差的临床综合征。

3SIRS处理

3.1临床治疗在临床治疗中，主要是对证处理为主，临床常用的治疗措施是：（1）生命支持。维持体温，肠道内外营养，能量供给；（2）呼吸支持。一般氧疗，机械通气，表面活性物质等；（3）循环支持。调整出入量，维持水电介质酸碱平衡。酌情使用晶体、胶体、血管活性药物,以及弥漫性血管内凝血时肝素的使用；（4）清除感染灶。全身局部应用抗生素，外科处理，尽量避免介入性操作；（5）其他，糖皮质激素、丙种球蛋白的应用以及血液滤过、持续肾脏替代治疗等。

3.2基因治疗基因治疗的方法也被用在对于SIRS的治疗中。临床上，一样的菌血症患者，有的表现为耐受和轻度的炎症反应，有的则发展为败血症，休克，甚至死亡。这表明个体的炎症应答能力，促抗炎症反应的协调能力存在生物多样性，个体的治疗是不完全一样的。利用脂质体转基因技术制成病毒疫苗传递给某些必要的基因，可对抗过强的炎症反应。现已成功地给试验动物转入抗炎因子基因白细胞介素4和白细胞介素10，抗氧化剂和抗蛋白酶等基因调节免疫应答，增强细胞的反应性和耐受性。通过腺病毒载体转导异种封闭肿瘤坏死基因的活性。细胞的应激性凋亡在SIRS的发生发展中起到重要作用，如何通过基因治疗的方法阻止细胞的应激性凋亡是今后的一个研究方向。还有就是必须解决的问题是安全性和有效性的问题，才有可能将基因方法应用于临床。

3.3中西医治疗近年来，国内学者采用中西医结合方法防治SIRS和MODS，取得一定的成绩。现代医学研究已经证明，内毒素的作用在SIRS的发病机制十分重要，诸多实验研究从整体、器官、组织、细胞、亚细胞和分子水平上说明了“内毒素”是祖国医学“毒”之重要组成部分之一[18]。动物实验也证实了对于SIRS治疗，应用“攻毒、解毒”之法能收到显著疗效。于征淼等观察运用不同剂量生石膏的清瘟败毒饮对兔SIRS多种细胞因子的影响，发现清瘟败毒饮对SIRS动物具有退热作用，可以影响不同时限TNF—a水平，并且认为其作用很可能具有量效关系。采用以大黄为主药的复方汤剂，具有驱邪攻毒的功效，在治疗邪毒内盛的SIRS时，往往能达到邪去正安，总体调理的治疗效果，这也是近年来运用中医中药方法治疗SIRS的研究重点。参麦注射液具有大补元气，养阴生津的功效，参麦注射液对改善SIRS患者的临床病理过程有显著的作用，若早期给药，作用更佳。

3.4其他治疗ω-3鱼油脂肪乳在SIRS反应中影响细胞因子的表达、抑制促炎介质的形成，抑制过度炎症反应，调节机体免疫功能的作用；精氨酸和核苷等用于增强机体的反应性，称为免疫营养支持疗法，可调整并维持正常的肠道菌群，选择性净化肠道，加强内脏的屏障作用，预防感染，降低重症患者的死亡率。

参考文献

[1]BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Definitionsforsepsisanorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesisepsis[J].Chest,1992,101(6):1644.

[2]AmeicanCollegeofChestPhysician/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference.Definitionsforsepsisandorganfailure,andguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CritCareMed,1992,20:864.

[3]徐隆绍.全身炎症反应综合征的概念及其临床意义.天津医科大学学报,1997，3(1):89－90.

[4]张延龄.全身炎症反应综合征.国外医学外科学分册,1998,25(2):74-77.

[5]TilneyNL,BaileyGL,MorganAP.Annsurg,1973,178:117-122.

[6]MaloneDL,KuhlsD,NapolitanoLM,etal.Backtobasics:validationoftheadmissionsystemicinflammatoryresponsesyndromescoreinpredictingoutcomeintrauma[J].JTrauma,2001,51(3):458-463.

[7]VincentJL.CritCareMed,1997;25(2):372-374.

[8]BrunBuissonCetal.IntensiveCetal.JAMA,1995;274:968-974.

[9]张明良.关于“全身炎症反应综合征”这一术语的探讨.北京医学,2001,23（4）：249.

[10]赵晓琴.全身炎症反应综合征动物模型发病机制的研究,中国全科医学杂志,2010,13(10)：3293-3297.

[11]OgrawaM.Mechanismsofthedevelopmentoforganfailurefollowingsurgicalinsult:the“secondattack”theory[J].ClinIntensiveCare,1996,7(1)：34.

[12]DinskyMR,VincentJL．Chest,1993,103:565-575.

[13]BillianA,VandekerekhoveF.EurJClinInvest.1991，21:559-573.

[14]JimenME,WatsonWC,parodoJ,etal.ArchSury1997,132:1263-1270.

[15]GorisRJA.WorldJSurg.1996,20:418-421.

[16]GosainA,GamelliRL.Roleofthegastrointestinaltractinbumsepsis[J].JBurnCareRehabil,2005,26(1)：85-91.

[17]谭清武，李庆华.老年多器官功能不全综合征发病危险因素的逐步Logistic回归分析[J].中国全科医学,2009,12（8）：1472.

[18]杨广，张敏州．从卫气营血辨证看全身炎症综合[J].时珍国医国药,2008，19(2)：392—393.