浅谈中药的不良反应致肝损害

浅谈中药的不良反应致肝损害

朱道远

朱道远（金华市金东区鞋塘社区卫生服务中心浙江金华321036）

【中图分类号】R285【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）5-0432-03

【关键词】中药药物不良反应肝损害

在祖国医药学宝库中，中药具有历史悠久的治疗价值，深受广大医生和患者的欢迎。近年来，随着中药新型的发展及其中药注射剂品种的增加，其不良反应的报道也日渐增多，因中药注射剂本身有致敏原因如异性蛋白等外，制剂中的添加剂、增溶剂等均可成为过敏原，从而诱发各种过敏反应，肝功能损害，而且中药注射剂成分复杂，制剂质量难以保证，尤其中药注射剂在制作工艺，质量控制、药效等方面均存在不少问题，所以其发生率仅次于抗感染的药物，故所致不良反应的发生率增加，为引起临床重视，现将收集到的中药不良反应致肝功能损害资料如下

1．某女，53岁，因神经衰弱、神经症给予补肾益脑胶囊4粒/次，3次/天口服；艾司唑仑2mg，睡前口服。连续用药70天后患者再次出现精神症状，并伴有嗜睡、皮肤及巩膜黄染。肝功能示ALT274U/L，AST57.0U/L，TBiL32.4µmol/L，DBiL19.8µmol/L。尿常规：胆红素（++），尿胆原（++），酮体（+）。停用补肾益脑胶囊，艾司唑仑继续服用，并给予保肝治疗。3周后肝功能恢复正常。

补血益脑胶囊的成分为：去毛鹿茸、熟地黄、枸杞子、盐制补骨脂、牛膝、麦冬、红参、

炒山药、茯苓、五味子、蜜制远志、朱砂等[1]。朱砂主要含有硫化汞，含汞量为85.41%，常混有雄黄、磷石灰、沥青等物质。提示本品超量和持续服用可对肝脏产生损害。茯苓味甘、淡、性平，能提高人体免疫力，抗癌，补肝肾。亦未见有毒性的报道[2]。牛膝味苦、酸、性平、补肝肾，有抗肝损伤作用。山药有降血糖作用，对消化系统及免疫系统均呈良性作用；味甘、性平、无毒，未见有毒性的报告[3]。鹿茸有强壮、抗脂质过氧化、延缓衰老作用，对神经系统、心血管、免疫功能、伤口愈合、胃溃疡、性功能均呈良性作用。本品味甘、咸、性温、无毒。说明上述成分与肝损害无关。总之提示补肾益脑胶囊不宜超剂量和持续服用。因为其含有的朱砂和补骨脂均有肝脏毒性，尤其是朱砂中的汞与蛋白质结合牢固，排泄缓慢，在体内的半衰期长达60-70天。故多服、久服含有朱砂的中成药易引起蓄积中毒。

2．某男，37岁，患者服用痔血胶囊（剂量不详）约2周后出现乏力、纳差、尿黄、皮肤和巩膜黄染。肝功能检查示：ALT2966U/L，AST1865U/L，TBiL96.7µmol/L，DBiL56.9µmol/L。入院第四天患者肝功能检查示:ALT946.9U/L，AST164.7U/L，TBiL200.9µmol/L，DBiL130.1µmol/L;PT20.4S,PTA30.9%,INR1.65。给予对症治疗，10天后患者症状好转。1个月后，患者ALT为36U/L，AST为20.4U/L，TbiL为20.2µmol/L，DBiL17.0µmol/L。PT和嗜酸粒细胞计数均恢复正常。

痔血胶囊的主要成分为白鲜皮和苦参。检索CNKI数据库及万方数据库，未发现有该药致肝损害的报道。但国家食品药品监督管理局已经收到多例与该药相关的肝损害报告，不良反应表现以肝损害为主。特别是2008年报告数量迅速增加。截止2008年9月25日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到痔血胶囊相关病例报告35例，其中21例（60%）不良反应名称描述为肝功能异常、胆汁瘀积型肝炎、药物性肝炎；另有腹痛8例，皮疹4例，过敏反应1例，头晕、头痛1例[3]。目前痔血胶囊致肝损害的机制不明，有待进一步研究。

3．某女，34岁，因慢性盆腔炎服用0.5g金刚藤胶囊4粒，3次/天；丹莪妇康煎膏10g，2次/天。患者既往史无药物过敏史及慢性肝病史。治疗17天后患者出现皮肤巩膜黄染、恶心、呕吐、腹胀、纳差。肝功能：ALT828U/L，AST768U/L，TBiL222.1mol/L，DBiL100.8mol/L，TBA283.0mol/L。入院后患者黄疸持续，TBiL最高达273.4mol/L，PTA45.6%，INR1.63，肝穿刺病理检查提示肝小叶片状坏死，汇管区重度碎屑状坏死及桥接坏死，诊为重症药物性肝炎，给予保肝和支持治疗，以及血浆置换治疗。入院12周后实验室检查示：ALT49U/L，AST47U/L，TBiL52.0mol/L，DBiL44.3mol/L，TBA37.9mol/L。出院3个月后肝功能恢复正常。

金刚藤胶囊由单味中药材金刚藤制成，具有清热利湿、消肿散结、收敛止血功效，用于治疗盆腔炎、附件炎等。丹莪妇康煎膏方中含有紫丹参、莪术、赤芍、当归、三棱、延胡索等，有活血化瘀、疏肝理气、调经止痛、软坚化积等功效。张艳华等[4]报道1例患者服用金刚藤2年出现药物性肝损害，而丹莪妇康煎膏未见有引起肝损害的报道。因此考虑金刚藤胶囊引起肝损害的可能性大，但也不能排除两种药物共同作用。提示临床应用这两种药物的过程中，应注意有无肝功能损害的症状，必要时及时停药并监测肝功能，以减少严重不良反应的发生。

4．某女，51岁，因慢性萎缩性胃炎口服三九胃泰颗粒治疗。用药3个月后患者出现巩膜黄染、尿色深。实验室检查：ALT215U/L，AST158U/L，ALP134U/L，γ-GT129U/L，TP69.5g/L，ALB33.5g/L，TBiL139.2mol/L，DbiL71.0mol/L，IbiL68.2mol/L。排除病毒性肝炎。肝脏穿刺检查示肝细胞肿大和坏死，确诊为药物性肝损伤。停用三九胃泰颗粒，给予保肝治疗约1个月后，肝功能恢复正常。

三九胃泰颗粒主要成分为黄芩、白芍、九里香、地黄、木香等，用于浅表性胃炎、糜烂性胃炎的治疗。其不良反应少，以过敏性药疹为主[5-9]。三九胃泰颗粒致肝损害的报道少见。本例提示，三九胃泰颗粒有潜在的肝毒性，临床治疗中应注意监测患者的肝功能。

5．某女，46岁，因银屑病关节炎自行服用苦丹丸2丸（6g），3次/天。用药5天后出现乏力、腹胀，继续用药症状加重，19天后停药。停药第2天患者皮肤、巩膜明显黄染，收入院。血生化检查：丙氨酸转氨酶1384U/L，天冬氨酸转氨酶1311U/L，总胆红素91.4µmol/L,直接胆红素53.5µmol/L,间接胆红素37.9µmol/L。诊断为药物性肝损害，给予甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽等治疗。20天后患者症状消失，肝功能基本正常，遂出院。

苦丹丸由苦参、丹参、红花、赤芍、牡丹皮、当归、何首乌、白鲜皮、荆芥、金银花、莪术、三棱、生地黄、玄参、蝉蜕等15味中药组成，功能为养血润燥、凉血化瘀和祛风止痒，可用于血虚风燥型银屑病的治疗。苦参具有清热解毒抗菌消炎作用，其主要成分为氧化苦参碱，具有保肝、对抗肝纤维化等作用。然而，高作文[10]等报道2例初诊慢性乙型肝炎患者应用苦参素注射后出现肝损害。其中1例为36岁男性，给予苦参素注射液6ml，1次/天肌肉注射，用药第3天出现肝酶明显升高，换用还原型谷胱甘肽等治疗2周后，肝酶恢复至以前水平；随后再次注射，当日即出现恶心、呕吐、肝酶水平明显升高，停药后肝功能好转。另1例37岁男性患者以同样方式用药7天后肝功能指标升高，经停药、给予对症治疗3周后好转。另外，丹参[11]也有致肝损害的报道。本例提醒临床医师，使用苦丹丸应密切注意患者临床表现和肝功能的变化，确保用药安全。

近年来，中药及其制剂的肝毒性问题逐渐被认识。有研究认为中草药引起的肝损害占全部药物性肝损害的10.80%～74.14%，差异大的原因可能与病例组不同有关。中草药所致肝损害以中毒性肝损害为主，其机制与生物碱和毒性植物蛋白等引起的脂质过氧化、线粒体损伤有关，也可能与组织DNA（RNA）酶和蛋白质结合引起细胞坏死和调亡有关。

参考文献

[1]国家药典委员会，中华人民共和国药典[M].第一部，北京：化学工业出版社，2005：481-482.

[2]国家中医药管理局《中华本草编委会》.中华本草[M].上海:科学技术出版社,1996:116,116,187,405,405,442,444,800,892,1096,1280,1710,1734,2057,2057,2115,2513,2518.

[3]国家食品药品监督管理局.关注痔血胶囊引起的肝损害[J].中国社区医师,2009.25(1):21.

[4]张艳华,凌士华.金刚藤糖浆长期应用引起肝损害[J].药物不良反应杂志,2008,10(3):219.

[5]何解生,三九胃泰引起药疹1例[J].西北药学杂志,2000,15(6):287.

[6]李承名,三九胃泰引起药疹2例[J].中国皮肤性病学杂志,1995,9(1):60.

[7]董萍云,韩秀君,刘强,等.三九胃泰致大疱性表皮松解型药疹1例[J].中国中药杂志,1997,22(12):757.

[8]杜军,温宏伟,三九胃泰引起的过敏反应1例[J].药物流行病学杂志,1997,6(3):184.

[9]田荣须,樊梅月.三九胃泰致急性过敏性鼻炎和荨麻疹1例[J].河北医药,1996,18(2):113.

[10]高作文,张瑞祺,缪晓辉.苦参素注射液致慢性乙肝患者肝功能损害加重2例[J].药物不良反应杂志,2002,4(2):120.

[11]计成,王维敏,张海霞,丹参注射液致肝损害1例[J].中国药师,2008,11(12):144-145.