额叶脑挫裂伤56例观察

额叶脑挫裂伤56例观察

周宇陈淳邓发斌

周宇陈淳邓发斌（成都市第六人民医院神经外科610051）

【摘要】目的探讨额叶脑挫裂伤的临床特点及诊治经验。方法对2009年1月～2012年6月以来我科收治的56例额叶脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾分析。结果56例患者保守治疗27例，手术治疗29例，根据G0S评分标准：恢复良好38例(67.9%)，中残8例(14.3%)，重残3例5.4%)，植物生存1例(1.8%)，死亡6例(10.7%)。结论额叶脑挫裂伤患者，早期病情多较轻，但病情变化快，可突发加重，严密的病情观察，动态CT复查，早期及时的手术治疗可有效提高治愈率，减少病残率及死亡率。

【关键词】额叶脑挫裂伤诊治手术时机

额叶脑挫裂伤是临床上常见的一种颅脑损伤，早期病情多表现较轻，但病情变化快，部分患者或突发加重来不及抢救而致严重后果。我院于2009年1月-2012年6月共收治56例额叶脑挫裂伤患者，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组56例，男44例，女12例，年龄18～73岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤9例，跌伤7例，打击伤5例。所有患者入院时皆行头部CT检查，受伤到CT检查时间<1h28例，1～6hl8例，>6h10例；受伤着力点以枕顶部最常见，占48例(85.7%)，额部着力8例(14.3%)。

1.2临床表现伤后有昏迷史29例，入院时有头痛35例、呕吐17例、精神症状9例。入院时意识：清楚22例，嗜睡21例，昏迷13例，GCS评分：3～8分15例，9～12分23例，12分以上18例。

1.3头部CT表现单侧或双侧额叶有点片高密度或混杂密度，随病程进展伴不同程度脑水肿，部分出血多者形成脑内血肿，其中双额叶脑挫裂伤45例，单侧额叶脑挫裂伤11例，合并双侧颞叶脑挫裂伤11例单侧颞叶脑挫裂伤21例。合并颅骨骨折18例，其中枕骨骨折11例，额骨线性骨折4例，额骨凹陷性骨折2例，顶骨骨折1例，枕部硬膜外血肿6例，额部硬膜外血肿5例。

1.4治疗方法本组入院当日9例患者急诊行手术治疗，手术方法根据术中须减压部位予额部冠状皮瓣切口、单侧或双侧额部骨瓣开颅，单侧或双侧额颞瓣开颅，双侧额部骨瓣开颅保留中线处2-3cm骨桥，术中根据减压情况酌情去除骨瓣；47例先采用药物治疗，均予以抬高床头15-30o休息、吸氧、通畅呼吸道、保持大便通畅、镇静、止血、脱水、营养脑细胞、对症支持等处理，首剂脱水药物多于伤后6-8小时输入，根据入院时意识状况、有无脑脊液漏、合并伤等表现，酌情加用抗生素，同时做好术前准备，注意瞳孔意识、生命体征等观察。治疗2～9d过程中，共20例患者行手术治疗，其中l4例出现头痛或意识障碍加重，4例出现一侧瞳孔散大，光反射消失，2例突发意识丧失，双侧瞳孔散大，光反应消失。复查头颅CT皆提示脑挫裂伤及水肿范围扩大，其中7例脑内血肿增加，鞍上池或四叠体池均明显变窄或消失，环池宽度明显减小或消失。

2结果

本组皆随访3-6月，根据GOS评分标准：恢复良好38例(67.9%)，中残8例(14.3%)，重残3例5.4%)，植物生存1例(1.8%)，死亡6例(10.7%)，其中3例入院时已呈濒死状态，抢救无效于短期内死亡，2例死于术后并发症，1例死于突发脑疝，未来得及手术。

3讨论

额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构，额叶脑挫裂伤尤其是双额叶脑挫裂伤所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，可突发形成脑疝。患者可由清醒突发昏迷，瞳孔散大对光反射消失、继而呼吸心跳停止。额叶脑挫裂伤早期临床表现多较轻，中线移位可不明显，但患者脑水肿消退慢，病情复杂多变，部分可突发加重来不及救治而致严重后果[1]，当前环境下，更易滋生医疗纠纷。本组中1例患者，入院后清醒，偶有烦躁，CT提示双额叶脑挫裂伤伴脑内小血肿，予保守治疗，入院后9d出现血压升高、脉搏减慢、稍烦躁、小便失禁等表现，予加大脱水药物治疗情况下突发昏迷，继而迅速双瞳散大、呼吸停止，未来得及手术，抢救无效死亡。因此综合治疗、严密观察和早期及时的手术对额叶脑挫裂伤患者的救治十分关键。

额叶脑挫裂伤常表现为额颞部为主的头痛、烦躁等，药物治疗多无显著效果。如患者明显头痛加重或烦躁不安提示颅内可能出现血肿或者水肿增加，需及时复查头颅CT[2]。额叶脑挫裂伤早期可无明显瞳孔异常，随颅内压升高可出现瞳孔缩小，对光反射迟钝，一旦有瞳孔散大，病情往往迅速加重，救治困难，因此保守治疗期间观察上更应注意有无以下表现：血压持续升高、脉压差加大、脉搏宏大有力、脉率变缓、呼吸深大等，动态CT复查。对于手术应采取积极的态度，适当放宽手术指针。手术时机的选择将很大程度上影响患者的预后，及早清除有占位效应的颅内血肿是提高颅脑损伤患者疗效的最有效措施，任何拖延颅内血肿清除术都会导致患者死残率增加[3]。我们认为额叶脑挫裂伤以下情况可考虑手术治疗：1.伤后即有明显持续烦躁不安、持续昏迷、瞳孔改变，CT提示颅内占位效应较重2.单侧额叶脑内血肿>20ml3.中线移位>5mm4.积极保守治疗前提下仍然头痛剧烈，频繁呕吐或意识障碍进行性加重，甚至合并小便失禁及瞳孔改变5.动态复查头颅CT示：血肿量增加，额叶挫伤区水肿范围明显扩大，环池、鞍上池明显变小甚至闭塞。

综上所述，额叶脑挫裂伤患者早期病情表现可较轻，但病情变化快，部分突发加重，综合治疗，严密的病情观察，动态CT复查，适当放宽手术指针，早期及时的手术治疗可有效提高治愈率，减少病残率及死亡率。

参考文献

[1]张定平，谭绪云，肖春明，等.前额叶底脑挫裂伤的临床救治(附55例报告)[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(11)：682—683.

[2]王延金，陈风华，刘劲芳，等.创伤性局部脑水肿CT动态变化的研究[J]l中国医师杂志，2005，7(6)：792-794.

[3]江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅脑损伤病人l临床疗效分析.中华神经外科杂志，2001，17(3)：188.