手部肌腱粘连防治进展

手部肌腱粘连防治进展

何威肖颖锋

何威肖颖锋（安徽医科大学北大深圳医院临床学院518036）

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）48-0261-03

人类日常生活和生产劳动过程中手外伤发生率较高，其中肌腱损伤及修复后容易发生粘连，严重影响手功能。近年来，肌腱愈合的内源性及外源性学说被学者们广泛接受。肌腱外源性愈合是肌腱粘连的主要原因，而肌腱内源性愈合可以促进愈合肌腱取得良好生物力学性能。因此在不影响肌腱愈合的前提下，减少粘连，恢复其滑动功能显得尤为重要。随着对肌腱修复愈合理论认识的深入，肌腱粘连的防治也由简单的手术处理发展到全程的立体综合治疗，贯穿了术前、术中、术后等多个环节。

1.损伤肌腱的处理方式对肌腱粘连形成的影响

创伤后对损伤肌腱的处理的方式也能影响肌腱粘连的发生。Saygi等[1]将60只白兔跟腱分为对照组、暴露于空气中规律盐水冲洗组及暴露于空气中无盐水冲洗组，发现无论有无盐水冲洗暴露于空气中的肌腱其术后肌腱粘连的发生率明显升高。还有研究者将家兔体温加热18小时后进行跟腱修复，发现预热组与对照组修复肌腱的生物力学性能无明显差异，但肌腱愈合的炎症范围明显降低[2]。

2.肌腱修复技术及材料对肌腱粘连形成的影响

2.1手术切口的选择对肌腱粘连形成的影响

手术切口的选择不当可增加肌腱粘连发生的机率，手部肌腱走行部位手术切口的设计应合理，在不影响皮肤血运前提下，手术切口应尽量避免与肌腱的纵轴重叠或平行，切口斜行越过肌腱，切口与肌腱间只有点的接触，可明显减少肌腱粘连机会和范围。

2.2肌腱的缝合技术对肌腱粘连形成的影响

肌腱缝合修复技术是影响肌腱愈合及粘连的重要因素，其中对肌腱营养供给系统的保护尤为重要，可促进肌腱的内源性愈合，减少外源性愈合，减少肌腱粘连的发生。临床常采用的肌腱缝合方式分为肌腱端-端缝合、肌腱端-侧缝合、肌腱-骨缝合，其适应症各不相同。缝合方法大致分为Bunnell缝合法、8字缝合法、Kessler缝合法、改良Kessler缝合法、Kleinert缝合法、Koch-Mason缝合法、埋入式缝合法、Tsuge缝合法等。通过对常用的缝合方法的进一步研究及比较，发现用改良Kessler缝合法修复肌腱可以减轻肌腱粘连及改善肌腱的生物力学性能。Strick等[3]把47只鸡的屈趾肌腱切断后分为2股和4股缝线缝合组修复肌腱，发现两组动物在肌腱粘连发生率和肌腱滑动阻力方面无明显差异，因此可以采用多股缝线缝合技术行肌腱修复手术。

2.3腱鞘修复对肌腱粘连形成的影响

随着对肌腱内源性愈合研究的深入，腱鞘的屏障作用、对肌腱滑动力学性能的影响以及滑液对肌腱营养的重要性为人们所熟知。在肌腱修复过程中，修复腱鞘，尽可能保留适当部位的鞘管，有利于肌腱的愈合、防止粘连及增强肌腱的滑动力学性能。

2.4腱旁组织的修复对肌腱粘连形成的影响

腱旁组织是连接肌腱与周围骨膜或筋膜等组织的一种疏松网状结缔组织，在无腱鞘处包绕肌腱，其内包含丰富血管网，便于肌腱正常滑动。研究表明腱旁组织的修复在肌腱修复过程中可有效地减轻肌腱粘连，有利于肌腱功能的恢复。

2.5肌腱修复材料对肌腱粘连形成的影响

理想的肌腱修复材料应该具有良好的组织相容性、生物力学性能强等特点。目前临床上应用较多的肌腱修复材料可分为自体肌腱、同种异体肌腱、人工肌腱和组织工程肌腱等。近年来，组织工程肌腱在种子细胞性能的研究、种子细胞与基质材料复合物构建及促细胞生长分化的研究有了重大的发展，但目前的研究仍未达到理想的标准[4]。

2.6药物对肌腱粘连形成的影响

研究者对术中局部应用药物防治肌腱粘连做了大量研究，发现有些药物能有效的预防肌腱粘连、促进肌腱愈合。王锋[5]发现，当归注射液可加快肌腱的愈合，缩短愈合时间，提高愈合质量。丹参具有激活纤溶系统、促进纤维蛋白溶解、预防粘连作用，吴迎波等[6]通过动物实验发现丹参在肌腱周围起到抑制成纤维细胞的作用，有效地减轻了肌腱与腱周组织的粘连。红花注射液中的红花黄色素可以明显抑制肌腱吻合处组织水肿、粘连、和炎症细胞浸润或集聚，改善局部微循环，促进肌腱内源性愈合，抑制肌腱外源性愈合。查朱清等[7]把红花注射液用于肌腱粘连临床研究，发现红花注射液能有效的预防肌腱粘连。

5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）可以有效的阻止腱鞘源性的成纤维细胞增生，降低腱鞘的厚度，同时不影响肌腱内愈合。但其应用剂量、浓度和用药方式并没有明确定论。郭明珂等[8]将浓度为25毫克/毫升的5-氟尿嘧啶应用于鸡肌腱粘连研究，发现5-氟尿嘧啶可有效地抑制术后肢体制动期问肌腱粘连的形成；随后郭明珂等[9]又将浓度为25毫克/毫升的5-氟尿嘧啶应用于48例肌腱粘连患者的临床研究，发现实验组优良率为89.7%，而对照组优良率为72.2%，提示5-氟尿嘧啶可有效减轻肌腱粘连，为5-氟尿嘧啶应用于临床提供了支持。

Namba等[10]将32只白兔随机分为两组，实验组应用藻朊酸盐溶液涂布于肌腱修复周围，术后对粘连形成的程度进行了组织学和生物力学上的评估，发现实验组白兔足趾屈曲角度较对照组增大，疤痕形成减少，且肌腱修复处胶原纤维的生长程纵向重构，达到良好的愈合。

2.7屏障材料的应用对肌腱粘连形成的影响

选用屏障材料预防肌腱粘连是目前国内外学者研究的热点。传统的不可吸收材料会导致严重的机体免疫反应或影响肌腱愈合，现已基本淘汰。而生物组织材料及可吸收高分子材料因具有良好的通透性及组织相容性成为现今预防肌腱粘连研究的重点。

自体组织材料不会产生免疫反应，通透性好，不会阻隔肌腱营养，因此有研究者用筋膜及血管等自身材料移植修复预防肌腱粘连，但此法对机体有一定的损伤，手术较复杂，临床应用少。也有研究者应用异体组织材料来防止肌腱粘连，但效果如何及能否应用与临床还有待进一步证实，Demirkan[11]将羊膜应用于鸡的屈趾肌腱粘连研究，发现效果良好。Suekow等[12]将猪肾被膜应用于大鼠跟腱粘连的研究,发现可以达到良好的防粘连效果。

随着分子生物及材料科学的发展，可吸收高分子材料因具有防止粘连的特性而得到广泛应用。此类材料大致可分为可吸收水凝胶类及可吸收生物膜类。

可吸收水凝胶类具有屏障作用、止血及抑制胶原产生和炎症反应的作用，主要包括透明质酸、几丁糖、高分子纤维素、医用生物蛋白胶等。杨成林等[13]将透明质酸(HA)运用于临床屈肌腱损伤研究，发现实验组优良率明显高于对照组。杨邵安等[14]术中运用几丁糖腱周局部浸润，发现修复屈肌腱功能优良率明显提高。此外，高分子纤维素、水凝胶密封剂、磷脂聚合物凝胶等也被应用于肌腱粘连的研究，并发现其具有良好通透性及组织相容性，可有效减轻肌腱粘连。虽然透明质酸(HA)、几丁糖是较为理想的防粘连物质，但其有降解时间不易控制等缺点，因此目前仍没有一种防止肌腱粘连的理想材料。

透明质酸衍生物Seprafilm防粘连薄膜是一种可吸收、透明的防粘连屏障材料，由2个阴离子聚多醣、HA和羧甲基纤维素构成。左强等[15]将18只白兔随机分为4组，分别为Seprafilm防粘连薄膜组、聚乳酸可吸收防粘连膜组、透明质酸凝胶组、对照组，结果表明透明质酸衍生物Seprafilm防粘连薄膜可防止兔急性肌腱损伤后的肌腱粘连，并能改善关节功能。相对于天然透明质酸，Seprafilm具有更密集的网状结构和较长的体内存留时间等优点，但是，其水解时强度差,容易破裂,不易包绕肌腱,往往在肌腱修复之前就已降解,且止血效果欠佳。也有报道应用一种透明质酸衍生物凝胶膜CarbylanTM-SX可减轻肌腱粘连，效果较Seprafilm理想[16]。

Ⅰ型牛胶原蛋白生物膜是以鲁西黄牛的跟腱为主要原材料制作的带有一定三维孔隙结构的可吸收的生物膜。三维孔隙结构允许组织液中的营养物质透过孔隙为肌腱提供养分，在肌腱早期愈合过程中在其周围形成腱鞘样结构，可有效预防肌腱粘连。单海民等[17]通过临床研究发现Ⅰ型牛胶原蛋白生物膜预防肌腱粘连效果确切。

链霉素缓释复合降解膜是以明胶和壳聚糖为原料，按一定比例制成缓释液，加入链霉素后铺膜晒干后形成，可在体内自行降解吸收，无需二次手术取出。富玲等[18]通过动物实验发现链霉素缓释复合降解膜能抑制腱周结缔组织增生，防止腱周结缔组织长入肌腱内，从而减轻肌腱粘连发生。

3.康复训练、理疗及药物熏洗对肌腱粘连形成的影响

肌腱修复后的康复训练是防治肌腱粘连最有效的治疗方法之一。传统观点认为肌腱修复术后，一般要制动3周，而现在认为术后24～48h即可进行保护性被动活动。早期保护性被动活动可以促进肌腱的内源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合，有效的防止肌腱粘连。

物理治疗对肌腱粘连的防治也有一定的作用，目前临床应用较多的物理治疗方法有超声波疗法、水疗、红外线疗法、氦氖激光治疗等。曹曼林等[19]选取38例（89指）指伸肌腱粘连患者，分为6组，均采用水疗、超声波、指间关节牵伸、手法治疗、作业疗法等综合康复治疗，发现综合康复治疗能达到松解粘连，软化瘢痕组织，增强肌腱纤维的伸展性，治疗效果明显并与病程及损伤程度有关。

近年来国内许多学者就中国传统医学应用于肌腱粘连进行了大量研究。中药熏洗联合手法治疗为人们熟知。其主要观点为应用中药活血祛风、散寒除湿、舒筋通络治疗。黄仲玉等[20]将64例肌腱粘连患者分为2组，分别运用中药熏洗联合手法治疗及温水熏洗联合手法治疗，6个月后随访，进行比较分析，发现中药熏洗联合手法治疗手部肌腱修复术后粘连疗效更确切。

4.基因治疗及细胞治疗对肌腱粘连形成的影响

基因治疗及细胞治疗是肌腱愈合与粘连研究的热点，研究发现众多细胞因子均具有调控肌腱内、外愈合，改善肌腱力学特性，减少肌腱粘连的作用，但其作用于肌腱愈合的时间及位点各不相同。目前研究较多的有转化生长因子(transforminggrowthfactorβ，TGF-β)、血小板源性生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子（basicfibroblastgrowthfactor，bFGF）、上皮生长因子(EGF)等。TGF-β可促进成纤维细胞和巨噬细胞的聚集，同时能促进腱细胞增殖和胶原合成，但也会增加粘连组织的形成。因此学者们对核心蛋白聚糖(decofin，DCN)和6-磷酸甘露糖(mannose.6.phosphate，M6P)等TGF-β抑制剂的使用进行了相关研究，发现DCN可以改善肌腱滑移距离和关节总屈曲度而M6P可以降低腱鞘和腱内的胶原合成，二者均可有效减少肌腱粘连的形成[21]。盛加根等[22]通过动物实验发现bFGF能有效地促进屈肌腱愈合，显着减少肌腱粘连。Liu等[23]发现应用一种包含bFGF纳米微粒的静电纤维膜也能预防肌腱粘连。对Synoviolin基因及matrixmetalloproteinase-9基因等的研究也表明，将外源基因导入靶细胞并表达，可以调控肌腱粘连的发生，为肌腱粘连的防治指引了新的方向。

综上所述，随着对肌腱愈合与粘连形成机制认识的深入，以及药理学、材料学、细胞生物学、分子生物学等新理论、新技术的发展，促进肌腱愈合、防治肌腱粘连的研究也进入了新的阶段。进一步探究防治肌腱粘连的方法及材料，促进其临床转化应用，仍是目前所面临的难题之一。

参考文献

[1]SaygiB，SaritzaliI，KaramanOetal.TheEffectofDehydrationandIrrigationonTendonAdhesionFormationafterTendonExposure[J].ActaOrthopTraumatolTurc，2012，46(5)：393-397.

[2]王欣，蔡林，夏志林等.热预处理对肌腱粘连的影响[J].中华实验外科杂志，2003,20（10）：902.

[3]StrickMJ，FilanSL，HileMetal.AdhesionFormationafterFlexorTendonRepair:ComparisonofTwo-andFour-StrandRepairwithoutEpitendinousSuture[J].HandSurg，2005，10(2-3)：193-197.

[4]陆永军，刘富顺.肌腱损伤的修复材料[J].中国组织工程研究，2012，16（21）：3975-3982.

[5]王锋．局部注射当归注射液对肌腱断裂愈合及粘连的影响[J].中国组织工程研究与临床康复杂志，2008，12(11)：2083-2086．

[6]吴迎波，孙海军，严敏等.丹参注射液对同种异体肌腱移植后粘连防治的实验研究[J]，现代生物医学进展杂志，2010，10（18）：3456-3459.

[7]查朱青，程春生，赵治伟等.红花注射液预防屈指肌腱损伤术后肌腱粘连的临床观察[J]，安徽医学杂志，2013，34（3）：295-296.

[8]郭明珂，张经岐，田德虎等.5-氟尿嘧啶防治肌腱粘连的实验研究[J]，中国修复重建外科杂志，2007,21(8):842-846.

[9]郭明珂，张经岐，田德虎等.5-氟尿嘧啶预防屈肌腱粘连的临床研究[J]，中国修复重建外科杂志，2008,22(7):794-796.

[10]NambaJ，ShimadaK，SaitoMetal.Modulationofperitendinousadhesionformationbyalginatesolutioninarabbitflexortendonmodel[J].JBiomedMaterResBApplBiomater,2007,80(1):273-279.

[11]DemirkanF，ColakogluN，HerekOetal.Theuseofamnioticmembraneinflexortemdonrepair.Anexperimentalmodel[J].ArchOrthopTraumaSurg，2002:122(7):396.

[12]SuckowMA,HoddeJP,WoherWRetal,Repairofexperimentalachillestenotomywithporcinerenalcapsulematetialinaratmodel[J].JMaterSciMaterMed,2007,18:1105-1110.

[13]杨成林，华秋，孟庆忠.局部应用透明质酸钠对手及前臂屈肌腱粘连的预防[J].中国临床康复杂志，2005，9（46）：14-15.

[14]杨绍安，尹烈，肖晓桃.几丁糖结合早期控制被动活动对屈指肌腱粘连的预防作用[J].中国临床康复杂志,2004,18(35):7916-7917.

[15]左强，董乐乐，樊建军.透明质酸衍生物Seprafilm防粘连薄膜防止肌腱粘连的实验研究[J].中国修复重建外科杂志2011，25（9）：1094-1098.

[16]YanchunLiu，AleksanderSkardal，XiaoZhengShuetal.Preventionofperitendiousadhesionsusingahyaluronan-derivedhydrogelfilmfollowingpartial-thicknessflexortendoninjury[J].JOrthopRes，2008，26(4):562-569.

[17]单海民，程春生，赵治伟等.Ⅰ型牛胶原蛋白生物膜预防屈指肌腱损伤术后粘连的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志，2013，21（4）：33-35.

[18]富玲，宋宁，苏学忠等.链霉素缓释复合降解膜植入损伤肌腱局部腱周结缔组织的变化[J].中国组织工程研究与临床康复杂志，2011，15（21）：3895-3899.

[19]曹曼林，周俊，马峥.综合康复疗法治疗指伸肌腱粘连的临床观察[J].中华物理与康复杂志，2010，32（9）：705-707.

[20]黄仲玉，刘守海.中药熏洗联合手法治疗手部肌腱修复术后粘连的疗效观察[J].中医临床研究杂志，2012，4（8）：13-15.

[21]XiaC，ZuoJ，WangCetal.Tendonhealinginvivo:effectofmannose-6-phosphateonflexortendonadhesionformation[J].Orthopedics，2012,35(7):e1056-1060.

[22]盛加根，曾炳芳，姜佩珠等.局部单次使用bFGF及5-氟尿嘧啶促进屈肌腱愈合和防止肌腱粘连形成的实验研[J].中国修复重建外科杂志，2011,25(6):711-717.

[23]LiuS，QinM，HuCetal.Tendonhealingandanti-adhesionpropertiesofelectrospunfibrousmembranescontainingbFGFloadednanoparticles[J].Biomaterials，2013,34(19):4690-4701.