双J管应用于输尿管结石手术的临床体会

双J管应用于输尿管结石手术的临床体会

吴真富陈从其林忠应

福建医科大学附属宁德市医院泌尿外科福建宁德352000

【摘要】目的：了解双J管在输尿管结石手术中的应用和并发症处理。方法：对于2014-2015期间我院行输尿管结石手术患者（共210例）使用双J管的回顾性总结。结果：本组210例患者中，均顺利置入双J管，其中有5例下滑至膀胱或滑出尿道，有21例发生血尿、尿路感染；3例发生尿液反流；有17例留置4周的导管表面有尿盐沉淀；2例有轻微膀胱刺激征。结论：双J管常规应用于输尿管结石手术，能起到支架、引流作用，能有效减少手术及术后并发症，提高手术安全性及术后疗效，但需严格把握置管方法及置管、拔管时间，预防相关并发症。

【关键词】双J管；输尿管结石手术；应用与并发症预防

双J管具有输尿管内支架、引流的双重作用，输尿管腔镜手术、腔镜手术均需内置双J管，可有效解除上尿路梗阻，有利于减少尿瘘、尿路感染的发生，有利于减少切口感染、缩短住院时间和降低术后输尿管狭窄风险。我院于2014-2015年期间，在输尿管结石手术中应用双J管210例，取得了满意的临床效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组患者210例，男120例，女90例，年龄18-77岁，平均38岁。其中160例行输尿管镜手术，50例行开放手术。

1.2置管方法

1.2.1开放手术顺行置管法：术前留置尿管，置管前将尿管夹闭，置管时将亚甲蓝加入500ml无菌生理盐水，由尿管缓慢注入膀胱内，将导丝穿入一端封闭的双J管并将其伸直，从肾盂或输尿管切口向下插入膀胱，有突破感后再继续下插3-5cm，可见蓝色盐水反流出双J管后拔出导丝，放开尿管，近端置入肾盂内。

1.2.2经膀胱镜逆行置管法：先将双J管套入导丝，再将推管套入斑马导丝，顶住双J管尾部，在膀胱镜下将双J管置入输尿管内，并根据双J管表面刻度，将双J管前端推进至肾盂，膀胱镜退至尿道内口处并见双J管末端后向外缓慢退出导丝，用推管将末端推入膀胱，使双J管盘一圈于膀胱。但此法在尿瘘患者插管成功率很低，国外文献报道仅10%-40%，国内报道成功为25%，导管往往受阻于瘘门下方[1]。

1.2.3经输尿管镜逆行置管法：先将双J管套入导丝，再将推管套入斑马导丝，顶住双J管尾部，输尿管镜常规进至肾盂，将双J管前端置入肾盂，边退镜边向前推进双J管，输尿管镜退至膀胱内，用推管将末端推入膀胱，使双J管盘一圈于膀胱。

1.3留管时间及拔管方法：本组所有患者留置时间为2-4周，输尿管镜手术者留置2周，输尿管切口取石者留置4周。一般经膀胱镜异物钳取出，部分患者双J管滑出尿道，予徒手拔出。

2结果

本组所有患者均顺利置入双J管，其中5例下滑至膀胱或滑出尿道，提前拔除。有21例发生血尿、尿路感染，经多饮水、抗感染治疗，均得到控制；3例发生尿液反流，拔管后未再出现；有17例留置4周的导管表面有尿盐沉淀，均顺利拔出；2例有轻微膀胱刺激征，症状轻微，无需处理。取管后经过3个月的复查，输尿管内未发现结石残留，无明显梗阻出现。

3讨论

输尿管支架管在泌尿外科手术中应用极为广泛，适用于肾结石、输尿管结石、肾积水、肾移植、肾及输尿管良性肿瘤等上尿路手术以及碎石机碎石、输尿管狭窄的扩张等治疗过程中，它植入输尿管后能起到引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用。

3.1双J管内引流术的优点：（1）术后操作简单化，减少了感染机会，护理工作减少，恢复快。（2）由于双J管在取材上有进步，而且扩张效果好，故可较长时间留置，从而减少肾积水。另外由于减少了切手术部位尿液渗漏，减少切口部位纤维化，从而降低了术后输尿管狭窄风险[2]。（3）双J管置入、取出方便。（4）双J管作为肾、输尿管结石体外碎石术的辅助治疗，可防止嵌顿性石街发生和阻挡较大残石坠入输尿管；可使输尿管适度松弛，尿液通过附壁效应沿支架引流至膀胱，保持尿路畅通；拔除支架时可将积聚于管壁上的结石粉末及小颗粒一同带出，促进结石排净。

3.2应用双J管的常见并发症及有效防治措施

3.2.1尿液返流：双J管具有双向引流作用，使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流。术后应保留导尿管通畅，并常规使用抗生素，拔出尿管后鼓励患者多排尿，使膀胱处于空虚状态。有下尿路梗阻者慎用。双J管的存在使膀胱输尿管内尿液返流率增高，从而导致肾脏的逆行感染。置管后尿液不断被引流，肾盂输尿管圆锥失去了充盈刺激，致输尿管蠕动明显减弱或消失，同时尿液返流率增加。因此应避免膀胱过度充盈和防止腹压增高。发生感染时合理应用抗生素控制感染，增加输液量补充营养。

3.2.2双J管移位：是应用双J管最常见的并发症，处理相对复杂，其发生原因可能为：双J管下端插入膀胱过少，下段弯曲不够，膀胱输尿管返流蠕动及双J管刺激膀胱收缩使用双J管缓慢向上回缩移动。放置好双J管后退出内芯时，将下段双J管向上退出膀胱。双J管下移至膀胱内：术者担心放置入膀胱内长度不够，肾盂端双J管置入过短。且由于患者活动和重力因素，双J管下移脱落至膀胱内。

3.2.3膀胱刺激症：常表现为尿频、尿急、尿痛，由于双J管过长、移位使膀胱内过长，刺激膀胱三角区或后尿道引起。选用合适长度的双J管，术后避免剧烈活动，多饮水，可减少膀胱刺激症的发生。患者若症状明显，可用解痉剂减轻症状，无效者需在内镜下调整双J管位置或提前拔管。

3.2.4管周或管腔结石形成：结石的形成与很多因素有关，包括术后饮水少、血尿、感染、结石过多、留管时间过长等。同时研究表明，还与双J管材质相关，国产双J管较容易形成结石，适合短时间置管；进口双J管更不容易形成结石，适合长时间置管。若存在尿路感染，尿素被细菌分解后易形成结石，将导致引流不畅，同时尽早拔除双J管。若需长时间留置双J管，可定期行泌尿系平片了解结石形成情况，若结石形成快、多则需定期更换双J管。

3.2.5血尿、尿路感染：输尿管手术均会造成输尿管损伤，从而引起血尿及尿路感染。部分结石为感染性结石，碎石后也将引起尿路感染，故之后需预防性应用抗生素，避免尿路感染。因为留置双J管后将导致输尿管返流，可能引起逆行感染，甚至肾盂肾炎、脓毒血症等。若患者留置双J管期间仍剧烈活动，则易导致双J管与输尿管摩擦严重，引起严重的血尿、尿路感染，故留置双J管期间需注意休息，避免过度活动，同时多饮水。同时镜下血尿与无菌性脓尿常见，可能与支架管对组织的轻微摩擦有关，应定期做中端尿培养。

3.2.6双J管管腔阻塞：双J管有内引流作用，但管腔较小，存在堵塞风险，如凝血块、纤维素、结石碎片等均可引起管腔堵塞。但有学者认为，双J管的引流作用主要在管壁周围，而不在内部，即使管腔内阻塞也不会引起梗阻[3]。

3.2.7取管困难：拔管困难发生概率较小，但偶见于如下几种情况中：开放手术中缝合输尿管切口时误缝了双J管；长时间留置双J管，导致管周形成大量结石；手术置入双J管时钳夹双J管引起损伤，拔管过程中双J管断裂。

3.3置管时间

目前普遍认为，在不影响疗效的情况下，应尽量缩短置管时间，特别是结石患者，一般置管时间应控制在3-4周；若需长时间置管者，应定期复查B超或X线平片，一旦发现双J管表面结石形成，或者双J管移位，应予拔管或换管。路继儒等[4]认为术后双J管留置时间4-6周为宜，也有报道国产双J管不宜超过3个月，进口双J管不宜超过6个月[5]。

参考文献：

[1]杨廷明，曾金云，梅骅.输尿管切开取石术后并发尿瘘的防治.临床泌尿外科杂志，1991，6（4）：202.

[2]杜广辉，杨为民，庄乾元，等.双Ｊ管在上尿路梗阻性疾病中的应用及其并发症[Ｊ].中华泌尿外科杂志，2001，22（2）：92.

[3]陈森彪，雷震，朱剑锋，等.双Ｊ管在泌尿外科手术中的应用[Ｊ].新医学，2001，32（2）：85.

[4]路继儒，郑汝强，张峰彬.双J导管置管时间对输尿管功能的影响[J].中华泌尿外科杂志，2000，21（4）：201.

[5]操作亮，章传华，邱文涛.双Ｊ管在晚期盆腔癌输尿管梗阻中的应用[Ｊ].临床泌尿外科杂志，2003，18（8）：485.