下颌骨髁突骨折治疗的现状与进展

下颌骨髁突骨折治疗的现状与进展

李生柏

李生柏（宜宾市第一人民医院644000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0409-02

下颌骨是颌面部体积最大、位置较为突出的骨骼，因而容易遭受损伤；其损伤的发生率居颌面骨骨折的首位，占55%～72%[1]。髁突是下颌骨骨折的好发部位,约占下颌骨骨折的25%～52%,儿童可达40%～67%[2]。因此,对髁突骨折的研究一直是颌面创伤研究的重点之一。迄今为止对髁突骨折的治疗方法仍有较大争议。本文对髁突骨折治疗的现状和进展作一简要综述。

1.保守治疗和手术治疗的适应证的选择

1.1保守治疗适应证的选择

目前普遍的观点是:儿童髁突骨折、囊内骨折及移位不大的髁突骨折是保守治疗的适应证。保守治疗的理论依据为髁突是下颌骨生长发育中心，具有很强的再生与改建功能，当受累的髁突外板形态结构及其与关节窝顶间的距离大致正常时，患者的咬合关系可以逐步恢复正常，加之关节囊和关节韧带有自行复位髁突的能力，经保守治疗，骨折断端将逐渐复位并与升支端愈合，从而获得较满意的治疗效果。

1.2手术治疗适应证的选择

多数情况下保守治疗能够获得较为满意的疗效，但有时保守治疗会导致严重的髁突畸形和功能障碍，尤其是骨折移位较大者、伴有脱位时颌面部多发性骨折需要手术治疗者、后牙缺失或无牙牙合患者的单侧或双侧髁突骨折，及牙列进行复位固定困难者，外科手术的介入能够在很大程度上改善此类骨折的预后。一些学者[3～5]曾系统地阐述了髁突骨折手术的适应证：①患者自愿选择手术治疗；②当手法复位和保守治疗不能重建咬合关系时；③当牙合关系不能确定；④髁突骨折向颅中窝移位；⑤髁突外侧移位并突破关节囊；⑥开放性骨折伴随可能的纤维化；⑦骨折伴异物植入。因此手术适应证的选择对于髁突骨折的治疗有重要的意义。

2.治疗方法的优势和不足

2.1保守治疗的优势和不足

2.1.1优势可免除因开放手术而引起的并发症,如术后伤口感染、面神经损伤等,并能建立良好的咬合关系，尤其对于儿童患者可减小对下颌发育的影响[6]。保守治疗主要采用手法复位恢复咬合关系后行颌间固定。患者无需承担手术风险，相对简便。心理、经济负担较轻。

2.1.2不足(1)治疗效果稳定性差。髁突骨折后骨错位愈合是非手术治疗常见的并发症，主要是因骨折段难以达到解剖复位。(2)多数学者认为对于囊内骨折尽可能采用保守治疗的方式。然而在临床上，囊内骨折保守治疗后常常继发颞下颌关节强直。在近年的临床研究中,保守治疗后所继发的创伤性关节炎及颞下颌关节强直逐渐引起重视。

2.2手术治疗的优势和不足

2.2.1优势手术治疗的目的在于是恢复下颌骨的连续性及下颌对称运动,使移位的髁突恢复到受伤的位置,恢复咀嚼功能和稳定下颌骨升支的高度,重建颞下颌关节的正常解剖功能。手术治疗具有以下优势:(1)准确的解剖复位,能使面部形态及咬合功能得到恢复。(2)颌间固定时间缩短,可以早期进行开口训练,避免了关节软骨的退行性变。(3)保持良好的口腔卫生及易于进食,为骨愈合提供必要的营养支持。

2.2.2不足临床分析发现手术开放复位后，远期仍有一定的并发症:开口型偏斜、面部畸形、张口受限、神经损伤（面神经和耳颞神经）、颞下颌关节区出现弹响及疼痛、牙合力减小、髁突骨质破坏，形状不规则等。因此权衡利弊严格选择手术适应症、手术方法的改进、术后科学的咬合功能锻炼，对减少髁突术后并发证意义重大。

2.3目前手术治疗的主要固定方法和径路

2.3.1主要固定方法坚强内固定技术目前是颌面外科治疗骨折的主要发展方向,它最突出的优点是:骨折断端解剖复位,能充分保持骨折断端的稳定,下颌骨能早期、无痛地进行功能活动.目前微型钛板是髁突骨折较理想的内固定材料。

2.3.2手术径路目前髁突骨折的手术径路和传统的手术径路相比较，采用了一些改良的方法和新的理念。主要有以下几种：1）改良颌下进路下颌升支垂直截骨髁突游离体外复位固定回植术。2）耳屏前进路行髁突骨折-翼外肌解剖复位内固定术。3)口内切口内镜辅助下行髁突骨折复位内固定。

3.儿童髁突骨折的治疗

髁状突是下颌骨生长发育中心,具有很强的再生与改建功能,但儿童的髁突血管丰富，皮质骨薄，髁颈较宽，创伤易导致囊内骨折，较成人易形成节强直；髁突生长发育的特点在临床上也越来越受到重视。现在越来越多的学者开始接受外科治疗，外科治疗可有效恢复髁突的生长发育。但须严格掌握手术适应证。

4.内窥镜技术对下颌骨髁突骨折治疗的意义

目前微创技术几乎在所有外科专业中变得越来越重要，内窥镜治疗下颌骨髁突骨折这种技术包含着微创技术的概念，创伤小是因为它以很小的切口入路，最低限度的减少了对正常组织的破坏，显著的降低了并发症。但是内窥镜治疗技术有严格的手术指征，内镜操作要求更高的手眼协调能力，有一定的“学习曲线”。

参考文献

[1]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2000:479.

[2]SilvennoinenU,IizukaT,OikarinenK,etal.Analysisofpossiblefactorsleadingtoproblemsafternonsurgicaltreatmentofcondylarfractures[J].JOralMaxillofacSurg,1994,52(8):793-799.

[3]MitchellDA.Amulticentreauditofunilateralfracturesofthemandibularcondyle[J].BritishJournalofOralandMaxillofacial1997;35:230-6.

[4]HaugRH,AssaelLA.Outcomesofopenversusclosedtreatmentofmandibularsubcondylarfractures[J].JOralMaxillofacSurg2001;59:370-5.

[5]BrandtMT,HaugRH.Openversusclosedreductionofadultmandibularcondylefractures:areviewoftheliteratureregardingtheevolutionofcurrentthoughtsonmanagement[J].JOralMaxillofacSurg2003;61:1324-32.

[6]刘奕,张文君,毕玮玮，等.固定矫治器在下颌髁状突骨折治疗中的应用[J].中国实用口腔科杂志，2008，1（1）：53.