肺栓塞的治疗

肺栓塞的治疗

张卫星

张卫星(大庆油田总医院集团五官医院163114)

【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0151-02

【摘要】目的讨论肺栓塞的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论对高度疑诊或确诊肺血栓栓塞症的患者，应进行严密监护。对有低氧血症的患者，予吸氧。

【关键字】肺栓塞治疗

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，肺血栓栓塞症为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成。呼吸困难及呼吸气促是最常见的症状，以活动后为明显，休息可减轻。如果呼吸困难、晕厥或发绀同时出现，预示着严重的肺栓塞。一半多患者出现胸痛，突然发生，与呼吸有关，咳嗽可加重。可发生胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜性疼痛为临近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者注意肺梗死的可能。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。胸痛时需要与心血管疾病鉴别。

一、急性肺血栓栓塞症的治疗

(一)一般处理

对高度疑诊或确诊肺血栓栓塞症的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化，对大面积肺血栓栓塞症可收入重症监护病房(ICU)；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可予相应对症治疗。

(二)呼吸循环支持治疗

对有低氧血症的患者，予吸氧。当合并严重呼吸衰竭时，可使用无创通气或有创通气。应避免行气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。对于出现右心功能不全，血压尚正常的病例，可予肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物。

(三)溶栓治疗

1.适应证大面积的肺血栓栓塞症病例，即出现因栓塞所致休克和(或)低血压；次大面积肺血栓栓塞症，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全的病例；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。

2.绝对禁忌证有活动性出血；近期自发性颅内出血。

3.相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月以内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病视网膜病变；出血性疾病等。

4.常用药物、方案和剂量常用药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。

使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对rtPA溶栓时是否停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血酶原时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。

5.抗凝治疗

(1)常用抗凝药物有普通肝素(以下简称肝素)、低分子肝素和华法林。

(2)肝素用法：予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/(kg•h)持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定A/rI-F，根据AtWI"调整剂量，尽快使Am达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT1次。使用肝素抗凝务求达有效水平。可调整肝素剂量。

肝素皮下注射方法：一般先予静脉注射负荷量2000～5000IU，后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射1次，调整注射剂量使注射后6～8小时的Am达到治疗水平。

低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和血小板减少的发生率低，无需监测AIrlT，在应用低分子肝素的前5～7天内无需监测血小板数量。当疗程长于7天时，需开始每隔2～3天检查血小板计数。

华法林用法：在肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为(3.0～5.0)mg/d。因华法林需要数天才能发挥全部作用，故与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5天，当连续2天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0～3.0)时，或PT延长至1.5～2.5倍时即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗，应根据INR或PT来调整华法林的剂量。疗程至少3～6个月。华法林并发症是出血。可用维生素K拮抗。

二、深静脉血栓形成的治疗

卧床、患肢抬高、抗凝(肝素和华法林)、消炎及使用抗血小板集聚药。

三、静脉滤器

为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，于下腔静脉安装滤器。

参考文献

[1]卓安山,徐世林,程梅芳.肺栓塞的诊断及治疗进展[J].第四军医大学吉林军医学院学报,2003年01期.