临床药师参与临床用药方案拟定的实践

临床药师参与临床用药方案拟定的实践

余江平

余江平

四川省绵阳市中心医院四川绵阳621000

【摘要】目的：通过对一例急性心肌梗死伴慢性肾功不全及糖尿病的高危病人对比剂选择病例分析，提出用药方案拟定的参考模式。方法：临床药师积极参与疑难病例用药方案拟定，经过充分循证准备，就药物损害的机理、同类药物各自的特点，使用注意事项，患者病情等进行分析，与医生一起讨论如何选药，如何合理使用，提出合理用药方案建议。结果：循证依据使医生乐意采纳临床药师设计的用药方案，顺利达到治疗预期目的。结论：对于临床上有疑问的用药问题，临床药师应查阅资料、充分准备并积极参与讨论，不但能为临床解决实际问题，同时还能快速提高自身的专业水平，有利于临床药师更好地参与临床治疗工作。

【关键词】合理用药；药物选择；用药方案拟定

【中图分类号】R197【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0363-02

StudyofClinicalPharmacistsParticipatinginClinicalMedicationanalysis

YuJiangping，MianYangcentralhospital.

(Mianyang,Sichuan621000，China）

【ABSTRACT】OBJECTIVE：ToinvestigatetheworkpatternandthepharmaceuticalcarekeypointsofclinicalpharmacistthroughparticipatinginthetreatmentofAcuteMyocardialInfarctionPatientanddiabetics.METHODS：Clinicalpharmaciststakeanactivepartindifficultcasesofdrugplan,afterfullypreparedforevidence-basedtreatmentmethodsandinvolvedinclinicaldrugdevelopmentofprogramstopromotetherationaluseofdrugs,andthepatientconditionisanalyzedtoreducetheharmofadversedrugreactions,weputforwardaproposalfortherationaluseofdrugs.RESULTS：Basedontheevidence-basedtreatmentmethods,thedoctorsarewillingtoacceptclinicalpharmacistsdosageregimenandachievedourexpectedobjectivesoftreatment.CONCLUSION：Forquestionableclinicalmedicine,clinicalpharmacistsshouldcheckdata,fullyprepared,andactivelyparticipateinthediscussion,notonlyforclinicalsolutiontotheactualproblem,butalsocanquicklyimprovetheirprofessionallevel,thesemeasureshelpclinicalpharmaciststoparticipatebetterintheclinicalwork.

【Keywords】therationaluseofdrugs,drugchoice,dosageplan

2015年2月国务院办公厅发布了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，要求发挥药师的用药指导作用，切实减少不合理用药。为保证医疗安全、提高临床疗效，促进临床用药安全、有效、经济，临床药师要参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。本文通过对一例急性心肌梗死伴慢性肾功不全及糖尿病的高危患者冠脉造影时对比剂用药方案的拟定实践，以期对用药方案拟定的模式提供参考。

1病例资料

患者，男，66岁，身高165cm，体重75kg，因“胸痛、胸闷2+天”入院。既往患高血压10+年，未规律服药，血压控制不佳。糖尿病3+年，血糖控制不佳，未监测血糖。慢性肾功能不全3+年。本次入院BP160/108mmHg，餐前血糖13.9mmol/L，餐后两小时血糖24.9mmol/L。肾功：尿素14.0mmol/L，肌酐198.1umol/L，尿酸565.9umol/L。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶9.6ng/ml，肌红蛋白192.3ng/ml，肌钙蛋白T8.9ng/ml。心电图：ST段抬高，窦性心律。尿常规：蛋白质1+，葡萄糖3+，PH7.5。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心源性休克。2、高血压病三级极高危。3、2型糖尿病。4、慢性肾功不全（氮质血症）。给予降血糖、降压，抗血小板集聚、抗凝、抗缺血，调脂、稳定斑块，营养心肌，支持对症等治疗。入院第15天血压、血糖控制较好，肌酐203.1umol/L，拟于第二日行冠脉造影及必要时植入支架，因肾功肌酐较高，与临床药师商议对比剂品种选择。入院第16天行冠脉造影，右冠第一转弯处约70%狭窄，中段有96%狭窄，对右冠远端球囊扩张，安放药物洗脱支架1枚。入院第17、18、20天复查肾功了解对比剂对肾功的影响，肌酐无明显变化。入院第21天，患者情况良好，血糖、血压控制良好，带药出院。

2分析

碘对比剂是冠脉造影的基本诊断用药，因其本身的药物性质，部分患者可能引起对比剂肾病(contrastinducednephropathy，CIN)，CIN不仅延长患者的住院时间，还可能增加患者的病死率。为减少CIN的发生，医生邀请临床药师参与高危患者的对比剂用药方案拟定。

用药方案拟定，是充分利用现代药理、药动学知识，密切结合病人的病情及个体状况，选择正确的药物、使用恰当的剂量、正确地给药方法、给药间隔、疗程及合理联合用药，充分发挥药物的作用，尽量减少药物对人体所产生的毒副作用，保证药物的安全、有效，从而达到正确的治疗目的。针对该患者，要制定避免CIN发生的用药方案，第一必须对药物有全面了解：使用不同种类的对比剂对CIN的发生率有很大影响，要了解各种对比剂的特性，比如渗透压、粘滞度、分子大小、分子毒性等；要掌握各种对比剂的适用范围，如碘曲仑的水溶液粘滞度较大、与体液混合缓慢、显影时间长，非常适合于脊髓造影、胃肠造影及其他体腔造影，碘克沙醇粘滞度比碘曲仑小，适合血管造影；要掌握各种对比剂的药代动力学特点，如碘普罗胺经肾小球滤过，肝功能损伤患者的清除不受影响，可以透析清除，碘海醇24小时内以原形近乎百分之百在尿液中排出，尿液中碘海醇浓度最高的情况，出现在注射后的1小时内，没有代谢物产生，血透可清除；要了解对比剂的各种特性对安全的影响，比如渗透效应被认为是对比剂导致肾脏病变的主要因素之一[1]。第二要对患者的危险度进行评估，MehranR等针对CIN常见的危险因素，进行了危险度分层及评分，在行PCI患者中，低血压、使用主动脉内气囊泵及充血性心力衰竭各记为５分，Scr＞133μmol/L及年龄＞75岁各记为4分，贫血及糖尿病肾病各记为3分，对比剂用量每100ml记1分，将所有的得分相加，总分5分以下为低危，6-10分为中危，11-15为高危，15分以上为极高危。该患者有Scr＞133μmol/L，有糖尿病肾病，对比剂用量大约200ml，得分9分，属于中危患者。同时应评估患者肝肾功能，比如该患者通过MDRD公式计算：eGFR［ml/(min?1.73m2)］=186×SCr-1.154×年龄-0.203×0.742（女性）×1.233（中国人），得该患者肾小球虑过率是：53.72ml/(min?1.73m2)，该患者属于中高危患者［eGFR<60ml/(min?1.73m2)］。第三要知道合适的用药剂量。对比剂用量与对比剂肾病的发生有关，减少对比剂的用量可以在一定程度上避免CIN的发生。依据2011《ACCF/AHA/SCAI的PCI治疗指南》，在肌酐清除率<60ml/min的慢性肾病患者中，碘对比剂的使用剂量应该最小化（ClassI，B）。应在满足成像/诊断的前提下，使用最小剂量的碘对比剂。

3用药方案拟定

3.1药物选择：渗透压是影响CIN发生的重要因素。2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗对比剂被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南建议[2]：STEMI合并肾功能不全时由于顾忌出血风险和对比剂加重肾功能衰竭，必须考虑到对比剂进一步恶化肾功能的风险。建议在血管造影时推荐等渗对比剂(I，A)。经比较，等渗对比剂碘克沙醇，粘滞度小，水溶性，是非离子二聚体对比剂，毒性小，适合该患者。

3.2合适剂量：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：[5ml×体重(kg)]/Cr(mg/dl)，最大量每次手术操作不超过300ml。该患者肌酐203.1umol/L(1mg/dL=88.41umol/L)，体重75kg。计算出本患者对比剂用量163.26ml。因此剂量尽量控制在165ml内。

3.3正确地给药方法：粘滞度较高的对比剂与血液混合，可引起微循环的血流一过性减慢，肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低。因为碘对比剂的粘滞度随着温度升高而降低，使用之前，将对比剂加热到37℃，并放置在恒温箱中。这样不仅便于对比剂注射，同时可以提高患者的局部耐受性。同时在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投照体位和减少每次推注量（4-8ml），以减少总的对比剂用量；并应避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂。

3.4合理联合用药：用前充分水化，水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，通过稀释血液中对比剂的浓度和发挥利尿作用，促进其排泄，减少CIN的发生，是目前预防CIN的金标准[3]。对于中高危患者［eGFR<60ml/(min.1.73m2)］更应注意充分水化[4]。因该患者尿酸较高，推荐在对比剂注射之前1h以3ml/(kg.h)静脉输注1.25%碳酸氢钠，在注射之后以1ml/(kg.h)继续静脉输注1.25%碳酸氢钠6h，之后6-24h以1.0ml/(kg.h)的速度静脉输注生理盐水。充分水化，可加速排泄。同时避免使用肾损害药物。

4结果

医生采纳建议选用了碘克沙醇，用前加热，使用中非常注意剂量，实际使用量为155ml，患者按建议水化方案充分水化。肾功结果良好，尿酸下降明显。按照碘对比剂使用指南[5]CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后2～3d内血清肌酐（Scr）升高至少44μmol/L(5mg/L)或超过基础值25％。本患者由于前期充分准备，术后48h肌酐212.3umol/L，出院时肌酐190.6umol/L，未发生对比剂肾功损。患者高危入院，平安出院。

5结论

临床药师参与临床用药方案拟定，不但要关注药物本身，还要关注患者实际情况，并注意采取预防措施减少药物对人体所产生的毒副作用。该患者伴肾功不全、糖尿病，是CIN高危患者，但PCI需使用大量对比剂，医生邀请临床药师一起拟定用药方案，临床药师经过充分准备后，就对比剂肾损害的机理、如何预防、对比剂各自的特点，如何合理选用，及使用注意事项等进行分析，最后拟定出合理给药方案，顺利完成造影，未发生对比剂肾损害。因此对于临床上有疑问的用药问题，临床药师应充分准备，积极参与治疗方案拟定，不但能为临床解决实际问题，同时还能快速提高自身的专业水平，有利于临床药师更好地参与临床治疗工作。

参考文献：

[1]冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识组，冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识[J]。中国心血管病研究，2010，8（12）：881-889.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.

[3]唐露，魏日胞，耿文佳等.对比剂肾病发病机制及干预措施的研究进展[J].中华临床医师杂志，2013,7(7):3062-3064.

[4]ChenY,HuS,LiuY,etal.Renaltolerabilityofiopromideandiodixanolin562renallyimpairedpatientsundergoingcardiaccatheterisation:theDIRECTstudy[J].EurIntervention,2012,22:830-838.

[5]中国医学会放射学分会对比剂安全使用工作组.碘对比剂使用指南[J].中华放射学杂志，2013,47（10）：869-872.

作者简介：

余江平，男，41岁，大学本科，副主任药师，主要从事临床药学工作。