《金匮要略》胸痹病辨治思路

《金匮要略》胸痹病辨治思路

蔡玥

蔡玥

（安徽中医药大学国际教育交流学院230038）

【摘要】《金匮要略》以脉象言病机，以“阳微阴弦”高度概括了胸痹“本虚标实，阳虚阴盛”的病机特点，同时提出了“通阳补虚”的治疗大法。本文探讨了《金匮要略》对胸痹的临症思路、辨治规律，以期对现代临床起到一定指导作用。

【关键词】《金匮要略》胸痹辨治思路

【中图分类号】R222【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0072-02

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。医圣张仲景在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治第九”中正式提出“胸痹”病名，并详述其病因、病机，施治方药。仲景精于脉证把握，病证描述言简意赅，分证施治明确，对于后世临床有极大的指导意义。

1脉证辨识思路

1.1太过不及与阳微阴弦的含义

仲景在辨析胸痹症状时尤重脉象，在基本病机描述中指出“脉当取太过不及，阳微阴弦”，瓜蒌薤白白酒汤证有“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。太过与不及在脉象上反映为脉来势的微甚，在病理上提示阴阳、正邪之偏盛偏衰，比如弦脉为阴气偏盛而阳气不足或是肝木偏旺乘犯它脏，又如“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，寸口主上焦，属阳，见沉迟则提示上焦阳气不足，又兼有寒邪阻滞，关上小紧数，数本属热，但与小紧同见，乃是邪盛而动之征，是中焦痰饮趁胸阳不振而上乘。“阳微阴弦”表述中的阴、阳历来认识有三[1]：一、左脉为阳，右脉为阴；二、寸脉为阳，尺脉为阴；三、脉浮取为阳，沉取为阴。多数医家根据第三条瓜蒌薤白白酒汤证中所言寸口、关上之脉，将其理解为是寸、关、尺部位的阴阳划分。然而三种解释结合临床见证各有道理，且实质相类。第一种认识中，左手脉主候心肝肾，心为阳脏，肝体阴而用阳，肾阳温煦一身之阳气，此三部见沉弱之阴象，故候阳微；右手脉主候肺脾命门，肺金属阴，脾土太阴，而命门为水之阳亦属阴，若现弦脉，则为阴盛。第二种认识中，寸主上焦，并候心肺，寸微则胸阳不振；尺主下焦，并候肾与命门，尺弦则下焦阴寒有水饮。第三种认识中，脉浮取见微者，正气不足，虚阳不达；脉沉取见弦者，是阴寒内伏、有水饮之邪。可见三种解释都认识到脉象上的微弦并见是正邪双方并存，一盛一衰的体现，提示胸痹基本病机乃是阳虚不振，阴邪内盛，阴乘阳位。可见阳微阴弦讲的是脉象，其实质是病机。上述三种解释乃是从不同角度将高度概括的病机特点具体化，皆是对仲景通过表象把握胸痹病因病机的规律进行认识，这也正是仲景以脉象言病机的实质和精神所在。

1.2独重脉象、辩证层次由浅入深

《内经》言“有诸内必形诸外”，脉象是机体内在病理变化的外部反映之一，脉象的阴阳属性能够反映内在正邪、阴阳的相对关系，因而“有此脉提示此病机，有此病机故现此脉”。“脉当取太过不及”是临症总体印象、辩证之纲，而“阳微阴弦”是进一步细化的病证特点，是对脉象和病机统一性的高度概括。仲景独重脉象说明脉象对于疾病本质的把握还是具有关键作用，尤其是病者寒热、疼痛等自觉症状并不明显或是病者神志不明、不配合检查的时候，脉象的阴阳属性能够明确病性而指导治疗方向。同时，广义阴阳是一对相对概念，并没有固定所指，这里仲景提出脉象“太过不及”、“阳微阴弦”是对能体现阳虚阴邪偏盛病理变化的脉象的总括，而在具体施治时提出了更为具体的脉象“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，其描述确切，辨明了病位与病邪性质，指导遣方用药。临床上，具有类似病证的不同个体，脉象可呈现出多样性，但阴阳属性同一。故无论从寸关尺的脉位，左右手脉，还是浮取沉取来辨别，胸痹一病都应当表现出正虚邪盛，阳虚阴盛的脉象，也正因此后世医家才有对“阳微阴弦”的多种理解。临床上，某一疾病或是某一证型的脉象不拘泥于单一的表现形式，就脉形而言，胸痹可以出现紧、弦、细、缓、结、沉、迟、涩、微、弱等不同脉形[2]，但规律是阳气虚弱和阴邪偏盛的征象同时出现，因而上述脉形可以有不同的组合形式，而在诊脉时需综合考查，在注意阴阳总体把握基础上辨别病位、病性，即尤怡所说“阳微，阳不足也，阴弦，阴太过也”。

1.3以脉为纲、统领四诊、抓住主要矛盾

仲景虽重脉象，但并不忽略其他症状、体征。喘息咳唾、心痛掣背、胁下逆抢心等皆是胸痹重要见症，临症当脉症合参。脉象可有阳微阴弦之象，其他如舌象、病者自觉症状等也可有阳微阴弦之象，如舌淡胖苔白滑是阳虚而痰湿內盛，喘息咳唾、胸部闷痛、手足不温是胸阳不振、阴寒阻滞、血脉不畅。仲景简约其言，以脉象为纲提示我们要从疾病表征中抓住主要矛盾，余三诊皆当仿此。临症当四诊合参，首辨疾病阴阳属性及邪正对比情况，这也是《内经》“治病必求于本”的精神所在。

综上可见，《金匮要略》对胸痹病的辨证思路“脉当取太过不及”是第一层次，辨证大纲，“阳微阴弦”是第二层次，是胸痹病的基本特征，而“寸口脉沉而迟，关上小紧数”是第三层次，是具体证型的表现举隅，结合其他症状、体征，四诊合参，层层深入，准确把握胸痹具体证型，以指导治疗。

2证治规律

2.1针对病因病机，祛邪扶正有所侧重，总以通为用

对胸痹病因病机的分析，仲景提出“所以然者，责其极虚也”，“今阳虚知在上焦...以其阴弦故也”。前者说明胸痹发病的根本原因是阳气不足，阳虚是致阴寒生的内在基础；后者说明病位在上焦、胸中，阴寒内盛是发病的直接原因，阴邪乘虚凝滞胸中，使阳气不行，血脉闭而不通，不通则痛。“邪之所凑，其气必虚”，本虚标实是本病的发病特点，而在疾病进展的不同阶段，根据发病新久、病势缓急、病者体质等实际情况，虚实两方面有主次之分，因而在治疗上扶正或祛邪又当有所侧重。胸痹典型证候瓜蒌薤白白酒汤证治在通阳散结、豁痰下气，瓜蒌开胸涤痰，薤白通阳散结，二药相配构成治胸痹主药。瓜蒌薤白半夏汤证症状更为显著，在“喘息咳唾，胸背痛，短气”基础上更见“不得卧，心痛彻背”，此为邪盛所致，是痰饮壅盛，胸阳痹阻，故加半夏逐饮降逆，以通胸阳、畅心脉。其后仲景以“亦主之”的形式提示胸痹重症之虚实鉴别施治：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。若阳虚不久，阴逆乍甚，当先消其阴，宜用枳实薤白桂枝汤；而阳气久虚，气久不行，致使阴邪闭郁，则温补阳气，阴翳可消，以补助通，宜人参汤。而“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”，此处见胸痹危重急证，病来势猛，寒湿骤凝，疼痛剧烈，且伴有筋脉拘急，肢冷唇青等症，急以大剂炮附子破阴祛寒，通里回阳，薏苡仁除湿宣痹，导滞下行，又可缓解拘挛，且用散剂，急散其阴。可见，仲景十分强调祛邪、通泄在胸痹治疗中的运用，同时，胸痹病机虽有正虚邪实两方面，但在一次处方中并不求面面俱到，而是抓住主要矛盾，分阶段治疗。对于胸痹轻症及正气尚充盛者，通阳豁痰自能助阳气复，而邪实因素去除后可再予温补阳气方药调治，补益之效更佳，且能够巩固前一阶段“治邪”的疗效，起到收尾的作用；若阳气虚损为主要矛盾时，温补阳气亦可收祛邪消阴之效且无再使虚阳耗散之弊。

2.2明辨病邪性质，贵在畅通气机，使邪有出路

祛邪要根据病邪性质的不同而采用相应的治法。仲景又以“亦主之”的形式提示当鉴别病邪性质施治：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，胸痹之邪可有气滞、饮逆之分，当分而治之。病邪的存在是疾病的一个重要方面，因虚可以致邪，感受外邪入里传变也可以化生各种邪气，邪气内滞阻碍气机升降又使正气更伤，因而祛邪是治疗的关键，贵在导邪而令邪有去处，畅通气机。而具体治法因病邪性质及患者体质差异而不同。茯苓杏仁甘草汤证饮逆为重，杏仁降肺气以通调水道，茯苓淡渗利水使饮邪从小便出；人参汤证通过温补中焦阳气，以使气行，气机调畅则气滞、阴寒可消；枳实薤白桂枝汤证以薤白通阳以破阴气，厚朴、枳实宽中下气以畅腑气，桂枝温通而开毛窍，则阴邪逆气可从皮毛、肠腑而散；橘枳姜汤证中，橘枳化气行气，生姜辛散使邪气从毛窍而走。

综上可见，仲景治胸痹以虚实主次而通补分施，注意辨病情轻重、病邪性质及病势缓急；治邪尤以通泄为主，使邪有出路，重在通畅胸中气机以除闭结，同时重视中焦气机升降对通闭降逆的辅助作用；虽为胸阳不振，但助阳重在温补中下二焦。

参考文献

[1]范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2003：137

[2]齐文诚,张哲,张会永,刘仕利,于开锋,杨关林.基于中医内科书计量分析建立胸痹心痛证候分类的研究[J].中华中医药学刊,2011,29（8）:1733-1736