社会医疗保险大背景下的商业保险损害赔偿原则

社会医疗保险大背景下的商业保险损害赔偿原则

李同博徐曼王婷婷周令

李同博徐曼王婷婷周令（通讯作者）（大连医科大学公共卫生学院〈辽宁省卫生发展研究中心〉116044）

【摘要】2011年7月1日施行的《社会保险法》的社会影响是不言而喻的。因为该法不仅为规范调整我国的社会保险活动提供了全面的法律依据，促进中国社会保险制度体系的发展，而且也将对我国商业保险市场产生必然的影响，但当用人单位和劳动者缴纳了社会保险中的医疗保险统筹费用，同时企业或劳动者又购买了商业保险中的医疗保险，结果商业保险公司以劳动者已经从社会保险中获得支付医疗保险金为由，拒绝支付商业保险赔偿。法理论界和商业保险界关于商业医疗保险是否适用损害补偿原则的争论。本文由此引发了保险通过分析商业医疗保险的性质、相关法律规定、法理依据以及风险保障范围等方面，旨在得出商业医疗保险不适用损害补偿原则的结论。

【关键词】医疗保险人身保险财产保险损害赔偿原则

1前言

2010年10月8日,十一届全国人大常委会第十七次会议四审通过了《社会保险法》，它的出台填补了社会保障领域的立法空白，为建立覆盖城乡的多层次社会保险体系指明了方向。但是，在社会保险与商业保险进行结合互补具体的实施过程中，对于明确社会保险与商业保险中损害补偿原则的适用未进行具体规定，损害补偿原则的正确适用对于完善社会保障机制至关重要。

保险赔偿原则问题的概述用人单位和劳动者缴纳了社会保险中的医疗保险统筹费用同时又购买了商业保险中的医疗保险，当承保事实发生，赔偿的条件同时满足社会医保和商业医保，商业保险公司却以劳动者已经从社会保险中获得支付医疗保险金为由，拒绝支付商业保险赔偿。保险实务中常遇到的问题—商业医疗保险是否适用损害补偿原则，该问题在保险实务中是我们新出台的社会保险法中仍需有待解决的问题我国许多地方法规。比如《广东省社会工伤保险条例》第33条也规定兼有商业性保险赔偿的，医疗费和丧葬费不重复支付。[1]

由于保险立法对保险合同采取“财产保险”与“人身保险”的“二分法”体制，因此我国保险法理论界之通说认为损害补偿原则，仅适用于财产保险，并不适用于人身保险。因为人身保险的标的是生命或身体，生命无价，难以用金钱来衡量其价值，所以医疗保险不能适用补偿性原则。[2]

2讨论

2.1从法理的角度

社会医疗保险与商业医疗保险产生于两种不同的法律关系，劳动者在两个不同的法律关系里享受的权利与义务应该是对等的[3]。当用人单位和劳动者缴纳了社会保险中的医疗保险统筹费，同时企业或劳动者又购买了商业保险中的医疗保险，劳动者或企业一方已履行了其义务，支付了必要的“对价”，自然就有在这两个法律关系里享有得到补偿的权利。主张劳动者在社会医疗保险与商业医疗保险里的权利是互补的，以劳动者享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中的应尽义务，是混淆了这两个法律关系的区别，从而损害了劳动者的合法权利。

2.2从相关的法律规定来看

从《保险法》第六十八条立法和《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）第二条的立法精神来讲，商业保险公司仅对社会医疗保险机构报销后剩余的费用承担给付保险金的做法，违背保险法律的宗旨和规定，法律不限定被保险人从保险方和第三人处分别获得保险利益和损害赔偿利益，充分体现了生命无价，对被保险人以充分的保护。同理，医疗保险作为人身保险的一种，法律上对此也不禁止重复保险，也充分体现了对生命权利的救济和保护。

2.3从风险保障范围

我国社会医疗保险的实施方针是“广覆盖，低水平”，它只承担一些普遍性的风险，而商业医疗保险则可在统筹之后发挥作用，对社会保险的补充作用，这样有利于充分保护劳动者的权益。但是，此互补性不等于对同一保险标的赔付范围的互补，也就是说，商业保险公司不能仅对社会医疗保险机构报销后剩余的费用承担给付保险金的责任，而应该二者并行补偿，重复补偿。

3结论

综上所述，笔者认为商业医疗保险性质上属于人身保险，不适用财产保险的损害补偿原则，被保险人从第三者处获得全部赔偿后仍可以依据保险合同向保险人索赔。也即劳动者在社会医疗保险和商业医疗保险中都享有完全的权利，商业保险公司不得以劳动者已经从社会保险中的医疗保险里获得支付为由，拒绝支付商业保险赔偿，除非保险人在订立保险合同时已经向投保人明确说明不支付。借助其丰富的保险经营和资金运用的经验，明确损害赔偿原则[4]，达到发展社会保险制度体系和扩展商业保险市场的双重功效。

参考文献

[1]曹乾张晓.社会保险和商业保险关系的理论和实证分析[J].金陵科技学院学报(社会科学版),2009,（12):46-49.

[2]刘玉娟.社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应[J].学术交流,2011,（12):99.

[3]李华燊杜建强.我国社会医疗保险与商业医疗保险双重构建研究[J].河南社会科学,2011,（4):143.

[4]贾林青.《社会保险法》对我国商业保险市场的影响[J].中国保险,2011,（5):38.