结核性胸膜炎综合治疗

结核性胸膜炎综合治疗

冷霜任芳赵惠

冷霜任芳赵惠（梅河口市中心医院135000）

【摘要】结核性渗出性胸膜炎是临床上常见病，多发病，通常采用抗结核治疗，常规胸腔穿刺抽液+糖皮质激素治疗。反复胸穿抽液，病人痛苦大，且胸液难以抽尽。影响疗效，导致胸膜肥厚，包裹性积液发生。目的：推行结核性胸膜炎的综合治疗，提高疗效，改善预后。方法：2001～2008年收治102例结核性胸膜炎。单纯化疗组52例，胸水完全吸收日38±3天。抽吸、异烟肼与激素组90例，胸水完全吸收日29±2天。手术组62例。

结果：随访248例，完全恢复195例。特例一例，19岁男性，结核性胸膜炎，住院时胸水B超示最深处宽度10cm，治疗20余天，B超示胸水最深处宽度1.8cm。返家口服抗结核药2月后复查，胸水消失。合并结核性腹膜炎，再次住院20余天好转后出院。继续口服抗结核药。26天后返院复查，突然呕血量约200毫升，诊断为“上消化道出血”。

【关键词】结核性胸膜炎；综合治疗【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0111-01

1资料与方法

1.1资料2001～2008年收治102例结核性胸膜炎患者，≤14岁2例，15～45岁22例，46～59岁54例，≥60岁24例,最小4岁，最大84岁。男42例，女60例，发热25例，咳嗽29例，胸痛8例，呼吸困难15例，胸廓萎陷2例。贫血5例，白细胞增多9例，肝功异常6例，心电异常2例，痰菌阳性1例。误诊为炎症15例。病程＜1个月35例；2～6个月46例；＞7个月6例。并发肺结核10例，淋巴腺结核0例，结核性腹膜炎5例。冠心病20例，糖尿病16例。右侧256例，左侧242例，双侧6例。化疗方案：3HSRE/6HR为主，余为2HSRE/4HR。激素方案：强的松，儿童每公斤体重1mg，成人30～40mg，顿服，胸水吸收后，每7～10日递减5mg，延续4～8周。治疗手段：单纯化疗组47例，胸水完全吸收日36±1天。抽吸、异烟肼与激素组14例，每周2～3次，平均4～16次，次量≤1000ml，胸水完全吸收日22±2天。尿激酶与异烟肼组16例，胸水完全吸收日15±3天。中心静脉导管、异烟肼与尿激酶组23例，置管平均6～16天，胸水完全吸收日13±2天。手术组2例。随访68例，平均2～3年。完全恢复（以胸片与B超为准，胸水完全吸收，胸膜无粘连肥厚）55例，大部恢复（胸水完全吸收，胸膜粘连肥厚）11例，未恢复（胸水未完全吸收，包裹积液伴明显胸膜粘连肥厚）2例。

2讨论

结核性胸腔积液是最常见的胸腔积液，约占全部胸腔积液的半数，如不治疗任其自然发展，约60％～65％的病人可发展为活动性结核病。结核性胸膜炎，胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，若仅予抗结核治疗，胸液吸收慢，易并发胸膜肥厚、黏连，临床上治疗中建议采用中心静脉置管，及尽早实施综合治疗：早期诊断是结核性胸膜炎综合治疗中的关键一环，治疗的黄金时段通常是发病后7～14日。然而本组病程＞2个月者竟占31.6%。结果胸腔内沉积大量的纤维素，胸膜粘连肥厚，胸廓塌陷，脊柱侧弯，心肺功能障碍，中毒症状十分实显，营养不良，贫血，肝功受损，白细胞增多，继发感染，持续不规则发热，再加之并发冠心病、糖尿病、胸水又多不做处理或不规范，胸膜纤维板甚至可厚达0.5～1cm，直至沦为脓胸、支气管胸膜瘘或外穿性脓胸。并发肺结核174例占53%，痰菌阳性占8.3%，且多系活动进展开放性肺结核，耐药试验中多耐药占47%，因而势必增加治疗难度和矛盾，严重影响了预后的改善。鉴于上述，若能及时获得早期诊断，应尽快早期施以综合治疗，积极纠正和支持，创造条件，减少和控制并发症，提高免疫能力，方可扭转病势，阻断恶性病理环节，则多会疗程缩短，减轻负担，取得满意的远期疗效。化疗是首要的，应规范而充分，同样应贯彻早期、联合、规律、适量、全程5项原则。早期规范系统化疗,本组入院前不规则和未接受化疗者82例，高达63.8%，由此可见继续普及深入学习和掌握化疗知识已迫在眉睫。化疗方案应原则遵循肺结核治疗方案，我院以2（或3）HRSE/4(或6)HR为主体。激素应用问题：激素应用的争论由来已久，但对多数单纯的结核性胸膜炎的激素应用已被接受，并公认是一种积极有效的辅助手段。但我们认为目前已有取得显著令人信服的结核病化疗方案作为安全保证的屏障，而不必强行统一、广泛使用激素。更不应忽视的一点是在全程化疗中有少数病例会发生激素的不良反应，致病情急转直下，迅速恶化，甚而危及生命。我院还是以严格谨慎的适应证为准则，酌情使用：①中毒症状明显，长时间得不到遏止。②双侧者或伴多发性浆膜炎。③粟粒性肺结核。④大量胸水施抽吸引流反应不佳者。用药途径包括口服、静滴及胸腔注药。

尽早实施规范的胸水处理：本组随访中残留胸膜肥厚与包裹积液者尚占21.8%。因此尽早短期内彻底抽吸引流排净胸水是提高结核性胸膜炎远期予后康复的极重要举措。我院以中心静脉导管、异烟肼与尿激酶为首选，它可以防止抽吸的胸膜反应、复张后肺水肿、气胸，减少出血与继发感染，防止纵隔摆动，留样标本简单，不影响活动与睡眠，时间长而不能耐受反复抽吸注药者，胸水吸收较快且较彻底，甚少胸膜粘连肥厚，预后佳。纤溶酶原激活剂问题：近年来由于纤维溶酶、尿激活剂、尿激酶、链激酶注入胸腔[1,2]，则会显著的降低纤维蛋白原，使纤维蛋白原α腱N端精-甘氨酸肽腱断裂，释放A肽，形成单体αβ（B）γ，此单体不能变换成不溶性的纤维蛋白，而与α腱形成端对端的松散的纤维蛋白聚集体，从而易被吸收。胸水吸收较快，胸膜粘连肥厚甚少发生，疗程短，再辅以其他措施则疗效更佳。临床中尚未发现明显的不良反应及对凝血机制的影响。适时辅以较早期的外科处理：在内科临床工作中，对于延误诊断久，病程长、化疗不系统、胸水处理不规范的病例尤应注意。切切不可要陷入病理解剖结构已遭致重度破坏，难以剥除，无法逆转时方想到手术治疗。本组42例较早期胸膜纤维板剥除术后36例，占75%，获得较满意的肺复张和良好的肺功能恢复，远期随访中完全与大部分恢复可达80%。

参考文献[1]郝金柱.胸腔内注入尿激酶辅助治疗结核性纤维化性胸腔积液的临床观察.中国防痨杂志，2000，22：83-84.[2]孙凤春.尿激酶胸腔___________注射治疗结核性胸膜炎的疗效观察.中国防痨杂志，2001，23：206.