临床高血压诊疗体会

临床高血压诊疗体会

王林

王林（湖北省襄阳市襄州区中医院湖北襄阳441000）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0222-01

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。在我国，18岁以上成人高血压的患病率达到18.8%，而且总体呈上升趋势，每年新增高血压1000万人。但我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅分别为30.2%、24.7%、6.1%。造成我国高血压知晓率、治疗率、控制率低的原因是多方面的，其中高血压防治知识的欠缺是最主要的。笔者以在临床工作中的体会，简述如下。

1.很多患者不知道自己患有高血压。有的患者没有任何症状；有的患者时有头痛不适，往往是休息或自服“去痛片”、“头痛粉”缓解了就不去就诊测血压；有的患者有时测血压高，有时或在另外一处测血压又不高，就未引起重视，未进行长期严密跟踪监测；更有极少数患者因为就医不方便，缺医少药，致使这些患者得不到及时诊治。

2.很多患者不治疗。一些患者不愿接受降压治疗，怕服药或终身服药，认为晚些服药也可以；有些患者是凭感觉服药，头痛、心慌了才服药，感觉好了或血压降下来了又停；有的人看广告、信保健品，拒绝药物治疗。这些人对高血压的危害严重性缺乏认识，或只知其一，不知其二，早期不重视，往往等出现了严重并发症才治疗，结果可能会因并发症而丧失劳动力，甚至死亡。

3.用药不规范、治疗依从性差。有的患者凭感觉用药，头痛、心慌了才用药，感觉好了或血压降下来了就停；有的信道听途说，别人说某药效果好，就买来服用，不考虑是否适合自己服用；有的患者使用中效或短效药物每天仅服一次，而多数患者虽然一天两次或三次服药，但是按一日三餐时间服用，而不是按日夜二十四小时均次服用，致使血压得不到有效控制；有很多医生根本不考虑患者的血压水平、全身状况、有无合并症，盲目、随意用一种降压药物治疗，亦不考虑药物的作用特点、适应症、不良反应及禁忌症，短期疗效不好就频繁换药，或盲目加量，而有的则是忽视了价格因素，致使有些患者不能耐受或承受不了而不能长期依从性治疗；有的则是没有长期跟踪或让患者定期测血压并调整治疗方案；更多的是没有对患者进行健康教育，亦没有干预其他危险因素和治疗合并症，没起到降低心脑血管事件或死亡事件发生的作用。

造成以上现象，有普通人群因素，但最主要原因还在于我们临床工作者对高血压防治知识的欠缺和责任心的不足。2010年《中国高血压防治指南》坚持预防为主，防治结合的方针，提出从控制危险因素、早诊早治和病人规范化管理入手，加强对公众的健康教育和高血压的社区防治，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。临床医生应认真学习2010《指南》，发挥指南对临床工作的技术指导作用，在临床工作中应做好以下几个方面：

1.加强对患者进行健康教育：应深入浅出地耐心解释什么是高血压、高血压的危害、高血压的危险因素、健康生活方式、降压目的、非药物治疗与长期随诊的重要性和坚持终身治疗的必要性，鼓励患者家中自测血压，并全方位、长期、持续、具体的监督指导患者，积极开展高血压防治规范化管理。

2.要全面详细了解患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史、既往史、病程、症状、治疗情况及生活方式等，仔细全面体检和必要的实验室检查，确定血压水平、危险因素、是否合并靶器官损害及并存的临床疾病，然后准确评估危险程度并分层，以进一步确定启动降压治疗的时机、采用优化的降压治疗方案、确立合适的血压控制目标、继而实施危险因素的综合管理。

3.高血压是一种“生活方式病”，所有患者都要进行有针对性的行为纠正和生活方式指导，对1、2级高血压患者坚持数月血压仍未有效控制者及所有很高危、高危或3级高血压患者都必须使用降压药物治疗。临床医生应熟练掌握常用降压药的种类、作用特点及其适应症和禁忌症，应根据每一位患者的具体情况和意愿，选用无禁忌症、不良反应少、安全有效且价格合理的药物、制定合理的治疗方案进行个体化治疗并要有良好的治疗依从性。应遵循小剂量开始、优先选择长效制剂、联合应用及个体化的原则。即一般情况下先采用一种较小有效剂量，根据需要逐渐增加至靶剂量，必要时采用两种或多种不同作用机制的降压药物联合治疗，尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。根据病情，在综合干预的基础上，争取在3～6个月内血压逐渐达标，并要求每天24小时内血压稳定在目标范围内。

4.一般高血压患者可采用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，血压降至140/90mmHg以下；年龄>65岁的老年患者，应采用初始剂量利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，收缩压降至150mmHg以下；糖尿病患者，首选ACEI或ARB，常需加钙拮抗剂或小剂量利尿剂，目标血压<130/80mmHg，同时积极控制血糖；慢性肾病患者，首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂，目标血压<125/75mmHg；脑血管病患者常用利尿剂、ACEI或ARB、钙拮抗剂；冠心病患者常用β-受体阻滞剂或长效钙拮抗剂、ACEI或ARB；心衰患者常在利尿剂、ACEI或ARB基础上联合β-受体阻滞剂；周围血管病患者常用钙拮抗剂；妊娠合并高血压可选用β受体阻滞剂或钙拮抗剂，禁用ACEI或ARB。难治性高血压患者常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂等联合治疗；上述5种药物低剂量固定复方制剂可酌情选用。所有患者如果能耐受尽可能逐渐降至120/80mmHg以下,但冠心病或高龄患者舒张压不低于60mmHg。

高血压急症的治疗原则是在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应视临床情况的不同使用短效静脉降压药物如静脉滴注硝酸甘油或硝普钠逐步控制性降压，开始的24小时内降低20～25%，48小时内不低于160/100mmHg，随后再根据具体病情需要进一步治疗。

5.高血压是一种进行性的“心血管综合征”。因此，应在治疗高血压的同时，积极综合干预所有危险因素，并适当处理同时存在的各种临床疾病，如有指征且无禁忌症，积极给予抗血小板、调脂、降糖、补充叶酸等，以达到最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险的目的，从而提高患者的生存质量。

高血压是我国人群脑卒中和冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压是减少心脑血管疾病发病及死亡的关键。加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。而高血压规范治疗是提高血压控制率的基础，因此，临床医生应积极宣传推广高血压防治知识和技能，为控制高血压、提高人民群众身体健康水平做贡献。