保守治疗外伤性脾破裂实施步骤

保守治疗外伤性脾破裂实施步骤

伊忠香(黑龙江省海伦市中医院黑龙江海伦15230

外伤性脾破裂是普外科的常见急腹症，当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。由于脾脏在人体的免疫功能中其重要作用，因此脾切除术后发生各种感染的危险性明显增加。

2005年2月～2008年12月，我院共对86例脾破裂患者行非手术治疗，除4例转手术治疗外，其余患者通过合理的治疗、严密观察和精心护理，收到良好的效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组86例患者，男62例，女24例；年龄4～50岁，平均29岁；就诊距受伤时间2～27h，平均7.2h。

1.2保守治疗原则

脾脏在人体免疫功能中占重要地位如脾脏丧功能后机体的过滤和清除血液中粘物质能力、免疫球蛋白水平、淋巴细胞功能、Tufsin和干扰素等水平降低，抗肿瘤能力和免疫调节能力等不能替代的免疫功能将受到影响。尤其儿童时期，机体免疫器官尚未发育成熟，对机体免疫功能造成的伤害难以评估，保脾尤为重要。根据有关文献并结合临床，我选择非手术治疗患者均遵循以下原则：（1）入院时血流动力学稳定，或经过输液1000ml后血流动力学就能稳定患者；（2）神智清楚，有利于观察病情的变化及腹膜炎体征的检查；（3）根据B超显示。将肝脾闭合性损伤分为Ⅳ型，Ⅰ型为挫伤型，相当于中央型破裂；Ⅱ型为被膜下血肿型；Ⅲ型为完全型；Ⅳ型为严重破裂。我选择Ⅰ～Ⅱ型、部分Ⅲ型；（4）要求伤前无脾脏病变，无凝血功能障碍，无腹腔内其他脏器的严重损伤，且年龄不超过50岁。（5）动态监测血红蛋白,红细胞压积.总之,必须遵循"抢救生命第一,保留脾脏第二"的原则,在条件允许的情况下尽可能保留脾脏(组织)才是脾损伤治疗的现代观。

2护理

2.1心里护理

心理护理此类患者均由外伤所致.由于事故发生突然,患者精神打击较大,常可有紧张,焦虑等情绪表现,因此医护人员应向患者做好认真细致的解释工作.讲明非手术治疗的优点及成功的典型病例,帮助患者树立战胜疾病的信心,主动配合治疗和护理.

2.2卧位护理

将患者安置在抢救室，绝对卧床休息1周。平卧或低半卧位，卧床期间需2人协助翻身，翻身间隔时间以患者舒适为宜，避免随意搬动床位。

3观察和护理

迅速建立静脉通道最好采用周围静脉留置,必要时2路液体输入,以维持水,电解质平衡及足够的循环血量,并根据医嘱给予706代血浆.做好输血准备,必要时输血,防止失血性休克的发生.在抗休克期间,要应用止血药和抗生素,防止腹腔内感染的发生.若无休克征象,脉搏低于100次/,收缩压高于13.3,不必过多输血,补液,以免血容量骤增,血压回升过快,引起脾破裂口再次出血.

3.1观察生命体征

入院后吸氧、心电监护、留置导尿。观察意识，检测并记录心率、血压每15～30min1次，各项指标渐趋稳定，可延长至每30～60min测量1次，完全稳定后改为2～4h测量1次。患者出现：又安静转为烦躁，或入院后一直不能安静：心率逐渐加快，或在体温正常情况下脉搏＞100次/min：低血压者不能维持收缩压在90mmHg以下，正常血压者脉压逐渐缩小：无肾功能损伤者尿量＜25ml/L等均应及时报告医师，同时做好术前准备。本组2例低血压患者因输液100ml后，血压未见上升时转手术治疗。

3.2腹部体征观察

观察期间禁止使用任何止痛剂。定期观察腹部体征的变化，如突然出现腹痛加剧、腹膜炎体征和腹胀加重，定期应用B超动态观察，如腹腔液体量进行性增加或脾脏血肿较前增大，均提示活动性出血。本组1例患者，男41岁，入院3天，自诉全身不适，稍烦躁，测血压、心率无明显改变，急诊床边B超示腹腔积液较前增多，提示有活动性出血而手术。

3.3病情观察

意识的观察休克早期由于儿茶酚胺的大量释放,使外周血管收缩,引起微循环障碍.因而早期即可引起患者烦躁不安,此时应防止坠床,加快输液速度,纠正微循环的灌注不足.当休克进一步加重时,患者可由兴奋转为抑制,表情淡漠,对各种刺激反应迟钝,甚至意识模糊,昏迷,应及时报告医生,积极配合医生处理.

4辅助检查

动态监测Hb及HCT.入院后48h，每6h监测1次，以后3天每12h1次，以后每天1次，如出现进行性下降或经输血后未见上升，说明有活动性出血。

5饮食护理

禁食并胃肠减压，做好口腔护理及胃肠减压护理。当患者胃肠功能恢复，一般3～5天后开始恢复饮食，由流质逐步恢复半流质，普食，给高蛋白、高能量、易消化饮食，增强抵抗力，促进愈合。因卧床等原因易致便秘，用缓泻剂，必要时小剂量低压灌肠。

6加强出院指导

（1）患者住院2～3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态，（2）嘱患者若出现头晕、口干、腹痛等不适均应停止活动并平卧，及时区医院检查治疗。（3）继续注意休息，脾损伤未愈合钱避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。本组中1例，女38岁，出院后52天，在就家捧才草突感腹痛，因脾被膜下血肿破裂而急诊性脾切除术，教训深刻。（4）避免增加腹压，注意饮食多样化，保持大便通畅；注意保暖，预防感冒，防止咳嗽。注意保护腹部，避免外力冲撞；避免进入拥挤的公共场所。

7讨论

外伤性脾破裂保守治疗可避免不必要的手术治疗,保留脾脏,减轻患者的痛苦和经济负担.但因外伤性脾破裂病情严重,所以应掌握保守治疗的适应证同时，需要加强心里护理，及时沟通，向患者及家属详细介绍住院期间及出院后的注意事项。