内科胸腔镜对胸腔积液患者的应用分析

内科胸腔镜对胸腔积液患者的应用分析

胡永兰陈佶马淼

胡永兰陈佶马淼

（云南省开远市人民医院云南开远661600）

【摘要】目的：评价内科胸腔镜对胸腔积液患者的诊断价值及安全性。方法：回顾性总结该院近1年来66例胸腔积液患者接受内科胸腔镜诊断或治疗患者的临床资料。经胸腔镜下胸膜活检，阳性率达97%。其中，结核性胸膜炎46例（70%）肺癌11例（17%），恶性胸膜间皮瘤4例（6.0%），急性化脓性炎症4例（6%），未确诊2例(3%)。均取自壁层胸膜，平均每例患者钳取4～6块。所有接受内科胸腔镜检查或胸膜粘连烙断术患者无严重并发症，仅有1例患者出现自动脱管，1例患者出现术后胸痛，安全性达93.75%。结论：使用内科胸腔镜对胸腔积液的病因诊断及治疗指导具有很高的临床实用价值，具有耗材少、操作简单、节约人力、费用低廉、患者耐受性高等优点，为一种安全、有效、创伤小、诊断率高的检查方法。值得呼吸专科医生在临床诊疗过程中进一步推广应用。

【关键词】内科胸腔镜；胸腔积液/病因学

【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）10-0083-02

胸腔积液是临床上常见的征象，其病因诊断是治疗的关键，常规胸穿抽液或置管引流获得胸水标本寻找病原学和经皮盲穿胸膜活检取得少许壁层胸膜组织行病理检查，常成为临床医生明确胸腔积液原因的首选路径，但仍有一部分患者无法确诊病因［1］。内科胸腔镜是近年发展起来的一项创伤小、操作简便，能在直视下窥视病灶行多部位活检，可由内科医生施行的检查，使部分胸腔积液患者得到明确诊断的技术[2]。在国内多家医院已陆续开展，作为一家县市级医院，在当地州内首家开展此检查项目的单位，我科对近1年来对66例胸腔积液的患者在局部麻醉下进行内科胸腔镜检查，获得很好的效果，迫不急待与各位分享，现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

自2014年11月至2015年11月在我院住院的胸腔积液患者66例，男性46例，女性20例，年龄17～80岁，平均46岁。患者均为单侧胸腔积液。所有病例均行胸片，胸部CT，胸水常规、胸水生化、肿瘤标志物、结核抗体及抗酸杆菌、脱落细胞学等检查未明确诊断。有2例还行支气管镜检查均未能确诊。

1.2仪器设备

器械设备内科胸腔镜为OlympusLTF－240型，其配套设备有活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管、胸部穿刺套管、EVIS－240光源和显示系统。

1.3术前准备

术前评估病人精神状态，有无严重心衰、呼衰、恶性高血压、心律失常、高血糖等，常规查凝血4项、血气分析、术前4项、心电图、心超，检查前一天行胸部B超探查及胸水定位。

1.4操作过程

术前半小时给患者肌肉注射“地西泮注射液、杜冷丁注射液”各半支至1支，以缓解患者的紧张焦虑、疼痛，减少胸膜反应发生。患者健侧卧位，切口常规取腋中线或腋后线第5～7肋间，当影像学提示病灶位置特殊时，根据病灶位置选择最佳插镜点。外科手消毒，穿手术衣，常规消毒、铺巾后，采用“2%利多卡因注射液”沿皮肤逐层浸润麻醉，皮肤和壁层胸膜麻醉应充分，以减轻操作过程中患者疼痛及避免出现胸膜反应。切开皮肤1.5～2cm，钝性分离至胸膜腔，将胸腔套管沿用肋骨上缘垂直刺入，拔出针芯（注意用手封堵）；尽可能抽净胸腔积液，以免影响视野并掩盖某些病灶，但避免过快过超量抽吸胸水，以免引起纵膈摆动；置入胸腔镜观察胸膜腔：按内——前——上——后——侧——下的顺序（或按自己常规检查习惯于），观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜；并对可疑病灶如如肿块、结节、充血肿胀糜烂等在直视下取活检送病理，应采取多部位活检；遇到粘连胸膜，可电凝、电切进行粘连带松解，过程中注意出血，分离时宁慢勿快，比较粗大粘连带及时间较长粘连带内易有小血管，可先用“去甲肾上腺素注射液”局部喷洒，严重者可用“白眉蛇毒凝血酶注射液”局部喷洒。术中密切观察患者神志，并监测生命体征（血压、呼吸、心率、心律及SPO2），必要时吸氧。随时观察患者手术反应，术毕拔出内科胸腔镜及套管，放置硅胶胸腔引流管，引流管接水封瓶行闭式引流。

2.结果

2.1镜下活检病理结果

66例胸腔积液患者病理组织活检，其中确诊结核性胸膜炎46例（70%）肺癌11例（17%），恶性胸膜间皮瘤4例（6.0%），急性化脓性炎症4例（6%），未确诊2例(3%)。均取自壁层胸膜，平均每例患者钳取4～6块，胸膜病理结果确诊率为97%。

2.2镜下表现

主要镜下胸膜表现为：以最多的结核性胸膜炎镜下的主要表现为：胸膜弥漫散在的充血、粟粒样结节，常见纤维素沉积和广泛粘连带形成，可混杂少量淡黄色干酪样结节。肺癌则常表现为:大小不等的结节状突起,可有多发肿块形成,脏层胸膜也可见大小不等结节、突起；且组织活检后易出血或出血较多，局部胸膜增厚、苍白、粗糙、糜烂等，纤维粘连少见。胸膜间皮瘤镜下的主要表现为：局限性胸膜增厚，胸膜凹凸不平隆起，可见结节状突起，质地韧。化脓性胸膜炎主要表现为：胸膜上脓苔形成，可见纤维粘连。

2.3并发症

本组患者中没有因内科胸腔镜检查而致严重并发症者，术中生命体征相对稳定，壁层胸膜活检时少数患者疼痛，但均能耐受。术中有1例因术后与闭式引流管固定不牢出现术后引流管自行脱落；术后有1例患者于术后2小时后诉伤口疼痛，给予“双氯芬酸钠胶囊50mg”口服后好转。1例患者操作过程中出现高血压，与疼痛刺激、心理紧张等有关，给心理安慰，未行物殊处理，操作结束后血压恢复正常。其余患者均未出现明显不良反应。

3.讨论

胸腔积液是许多种疾病在胸膜的一种表现形式，常因炎症、结核、肿瘤引起。目前，胸腔积液常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学、细胞学检查、纤维支气管镜检查和闭式胸膜活检等，但仍有20%的胸腔积液患者不能得到确诊，需要进行胸腔镜检查[3]。近年来在临床实践中，国外有学者报道内科胸腔镜对不明原因胸腔积液诊断率为93.8%，且内科胸腔镜观察全面，能进行多部位活检，可以直接探视病灶，提高胸腔积液诊断的阳性率，还具有并发症少等优点。本组资料显示，在不明原因胸腔积液患者中，经内科胸腔镜活检证实病因者达97%。当然这可能与我们检查例数较少，适应征筛选严格有关（均为单侧积液，渗出液为主）。自胸腔镜检查开展以来对胸腔积液患者的病因诊断确诊率有明显提高。

内科胸腔镜术可以在内镜室局部麻醉下进行（我科按外科手术室设置），不必有麻醉医师的参与，且耗材少（仅需常规胸膜切开包、胸腔闭式引流管、水封瓶各一）、操作简单（相较外科胸腔镜只需单孔操作）、节约人力（2人配合即可）、患者耐受性高（无痛苦、安全性高）等优点。尤其针对结核性渗出性胸膜炎，具有下述不可替代的优点：1、活检组织结核培养的高阳性率提高了抗结核药物敏感试验的可能，对治疗及预后有一定影响；2、胸腔镜术中对胸腔积液的完全引流对症状的改善优于任何随后治疗，通过改善胸腔内的粘连及充分液体引流，从而改善症状；3、抽净胸腔积液，解除局部血液及淋巴回流障碍，促进渗出吸收；消除胸膜刺激，避免胸膜肥厚；冲洗胸腔蛋白质，胶渗压，减轻胸腔积液渗出；粘连带松解，防止分割及纤维板形成。术前判断有无胸膜粘连，并根据胸CT提示的胸膜粘连程度以及病变部位等选择合适的进镜点，可提高内科胸腔镜检查成功率。

总之，内科胸腔镜检查术是一项由呼吸科医生可操作且诊断率较高、容易耐受、安全的微创诊疗技术，易为患者接受，对胸腔积液的病因诊断具有重要的临床应用价值，值得呼吸专科医生在临床诊疗过程中进一步推广应用。

【参考文献】

[1]罗国仕,涂明利,唐以军等.285例原因不明胸腔积液可弯曲电子胸腔镜检查结果分析[J].中国内镜杂志,2009,15(9):943-8.

[2]马龙艳,孙昕,梁春宝等.内科胸腔镜对不明原因胸腔积液患者的诊断评价[J].中国内镜杂志,2009,15(12):1320-2.

[3]梁定，不明原因胸腔积液诊断中内科胸腔镜的应用分析[J].保健营养，2013，01（下）56.

[4]张海旺,吴宏成.内科胸腔镜的临床应用进展[J].临床肺科杂志,2009,14(4):499-500.