结核性胸膜炎治疗

结核性胸膜炎治疗

郭忠丽

郭忠丽(黑龙江省巴彦县第二人民医院151801)

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0124-02

【摘要】结核性胸膜炎(tuberculouspleurisy)可发生于任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎，近年来国内报道的100例以上胸腔积液的原因分析中，结核性胸膜炎所占比例都在45％以上。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，干性胸膜炎多发生在肺尖后部胸膜，其次为胸下部的胸膜，症状很少或没有症状，常产生局限性胸膜粘连而自愈，其诊断通常是回顾性的。当机体处于高度变态反应状态时，结核分枝杆菌及其代谢产物侵入胸膜，产生胸腔积液，称为渗出性胸膜炎。

【关键词】结核性胸膜炎胸腔积液治疗

【病因与发病机制】

病原为结核杆菌。结核菌到达胸膜腔的途径有：①淋巴道：从原发型肺结核的肺门淋巴结病灶通过淋巴管逆流入胸膜腔；②直接蔓延：由于胸膜附近的结核病灶破溃使结核杆菌或代谢产物直接进入胸膜腔；③血行播散：结核菌循血行到达胸膜腔。

【病理】

早期胸膜充血、水肿，白细胞浸润，随后淋巴细胞浸润占优势。胸膜表面有少量纤维蛋白渗出，如炎症反应轻微。不出现浆液性渗出即为干性胸膜炎；如炎症反应剧烈，即从毛细血管渗出血浆集聚于胸膜腔中，自微量至数升，形成胸腔积液。由于大量纤维素蛋白沉着于胸膜，胸腔积液吸收过程中可形成包裹性积液和广泛胸膜增厚。

干性胸膜炎对肺功能影响不大，肺尖部局限性胸膜粘连对肺功能影响不明显，胸下部胸膜粘连，肋膈角闭塞，呼吸时膈活动减低，致肺活量减低。渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸腔积液的数量多少。少量积液不影响肺脏的扩张及呼吸运动，肺功能可无改变。大量积液压迫肺脏，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低。严重胸膜增厚者，可呈限制性通气功能障碍。

【临床表现】

好发于青壮年，多数为急性起病，中等度发热，也可高热。可伴乏力，盗汗等结核中毒症状。

干性胸膜炎主要症状为胸痛，多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部。累及膈胸膜时，可放射至颈、肩或上腹部。疼痛性质为剧烈尖锐的针刺样疼痛，于深呼吸时加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位，胸廓的扩张度减低，胸痛可减轻。查体可见呼吸急促表浅，是胸膜炎症本身或不敢深吸气所致。患侧呼吸运动减弱，局部压痛，呼吸音减低，患侧腋下部常有局限、固定的胸膜摩擦音。

渗出性胸膜炎起始时有胸痛，待渗液增多时，壁层与脏层胸膜分开，胸痛即减轻。大量胸腔积液者可出现气急、胸闷，积液愈多，症状也愈明显。急性大量渗出性积液时可有端坐呼吸、发绀。渗出性胸膜炎胸液量较多时病侧呼吸运动度减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失；大量渗液时气管心脏移向健侧。

【鉴别诊断】

1.细菌性肺炎结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促。肺部叩诊浊音，胸部X线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常有咳铁锈色痰，肺部呈实变体征，痰培养可发现病原菌，常规抗感染治疗有效。胸腔积液穿刺检查有助于两者的鉴别。

2.肺大疱体征和X线胸片上均类似，但仔细检查，确有不同点：巨型肺大疱病史长，症状较慢发生；而气胸病史短，症状往往突然发生。大疱气腔呈圆形或卵圆形，位于肺野内，而气胸为带状气影，位于胸部外带胸膜腔内。肺上部大疱可见基底缘向下凹陷，下缘下外方肺组织向上外方伸延，而上胸部包裹性气胸其外下方气影向外下方倾斜。肺大疱若在下叶，则肋膈角圆钝，贴近胸壁处可见到被挤压的肺组织和(或)胸膜，气腔内无液平面。而气胸患者肋膈角可见到液平面。经较长时间观察，肺大疱大小很少变化，而气胸形态则随时日面变小，最后消失。

3.癌性胸腔积液肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤、消化道和妇科肿瘤常可转移至胸腔引起胸腔积液，多缓慢起病，通常无发热，胸液增长速度较快，转移至壁层胸膜可以有持续性胸痛。胸液常呈血性，胸液中红细胞数多超过10万/mm3，胸液内肿瘤标志如癌胚抗原CEA部分增高。胸液ADA<45U/ml，IFN-γ<3.7U/ml，均低于结核性胸液。胸液引流后胸部CT检查多可以发现肺内的转移性结节和纵隔淋巴结肿大，其他部位转移也可以有相应的病史和症状以资鉴别。胸液离心沉淀发现恶性细胞可确诊。

4.肋间神经痛和流行性胸痛肋间神经痛疼痛的特点是沿肋间神经走向分布，受累神经分布区常有感觉减退或过敏，胸廓可出现带状疱疹，但无咳嗽，也无胸膜摩擦间。流行性胸痛是由柯萨奇B病毒感染引起，亦可呈小流行，先有乏力、咽痛、发热、纳差，有时还伴有腹泻等肠道症状。胸痛常急起，随呼吸、咳嗽或转动体位而加重，并可放射至肩和上腹部。胸前一般1周左右自行消失。

5.非结核性感染性胸腔积液急性细菌性胸膜炎所致胸腔积液，多发生于肺部严重感染或败血症，如肺炎球菌肺炎可合并胸膜纤维蛋白渗出，但仅有10％发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。细菌感染性胸膜炎一般起病急，寒战、高热等全身中毒症状严重。胸液白细胞计数可达500～10000/mm3，中性粒细胞在90％以上。胸液培养有致病菌生长是确诊的重要依据。

6.支原体肺炎本病有鼻炎、咽痛、发热，阵发性呛咳，X线肺部病变呈多种形态，部分可伴有胸腔积液。起病后2周，约2/3患者冷凝集素试验阳性，血清支原体抗体测定等有助于诊断。

【治疗】

1.抗结核药物治疗异烟肼0.3g/d，利福平0.45～0.6g/d为基础，可联合应用其他1～2种药物，如链霉素0.75g/d，乙胺丁醇0.75g/d，疗程为6～9个月。

2.胸腔穿刺抽液胸腔抽液可迅速缓解症状，减少胸膜粘连。每周抽液2～3次，直至胸液基本消失。每次抽液不宜超过1000ml。

3.糖皮质激素治疗许多专家认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多的患者，在使用抗结核药物和胸腔穿刺的同时加用糖皮质激素可以减轻机体的变态反应和炎症反应使胸液迅速吸收，减少胸膜粘连增厚。通常用泼尼松20～30mg/d，分3次口服。体温正常、全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时，逐渐减量至停用，疗程约4～6周。但在伴有肺结核或胸腔积液病因尚待进一步鉴别诊断的患者，应十分慎重和严格掌握指征。

参考文献

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