胸腔镜肺大泡切除术的麻醉分析

胸腔镜肺大泡切除术的麻醉分析

徐莉莉

黑龙江省牡丹江市第一人民医院157011

摘要：目的：探讨双腔支气管导管插管在胸腔镜肺大泡切除术麻醉中的临床应用价值。方法：我院胸外科收治70例胸腔镜手术的患者，对患者进行双腔支气管插管全麻，术中进行单肺通气，回顾性分析临床麻醉资料。结果：70例胸腔镜手术患者术中单肺通气效果好，麻醉满意，全部顺利完成手术。结论：胸腔镜手术患者应用双腔支气管导管插管全麻，可为术者创造最佳的手术条件，有效地提高了手术成功率。

关键词：胸腔镜；双腔支气管导管；肺大泡切除术；麻醉

在行电视胸腔镜手术中多采取的方法是单腔气管插管全身麻醉和双腔管支气管插管全身麻醉[1]。但由于胸部手术术中多需施行单肺通气，双腔支气管导管能使双肺分隔实现单肺通气（OLV），术中保护健侧肺免受患侧肺的感染，而且还能避免术侧肺膨胀，能提供良好的手术视野，有利于手术[2]。我科于2014年2月～2015年2月对70例胸腔镜手术的患者采用双腔支气管导管插管全麻，取得了满意的麻醉效果，现分析如下。

1.资料和方法

1.1一般资料本组70例患者，男45例，女25例；年龄17～73岁，平均42.5岁；体重49～86kg；ASA为Ⅰ～Ⅲ级；患者全部为肺大泡切除术。

1.2麻醉方法患者于术前半小时鲁米那0.1g和阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg肌注。入室后，常规进行连接ECG，BP，HR，SPO2监测，建立有效静脉通道，麻醉诱导：依次静注咪唑安定0.1mg／kg，芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2～0.3mg/kg进行快速诱导。待肌松充分后视病人体形大小选插Fr35～39Robertshow进口双腔导管，一般男性选用37～39F、女性选用35～37F，进管28～31cm，听诊两肺通气和分隔通气良好后转侧卧位，用纤支镜调整确定导管位置，将FOB插入右支，在双腔支气管导管的开口处可见到气管腔，隆突，在明视下将左支气管导管插入左支气管，并见右支气管开口以及左侧支气管内已充气的蓝色套囊，恰好在隆突下约0.5-1cm，然后将FOB插入左侧支气管导管，在导管管端孔可以见到左支气管，左上，左下肺叶支气管开口，再次听诊呼吸音至清晰。尤其是分隔通气的健侧通气良好后固定，即开始手术。手术开始前行双肺通气，待胸腔穿刺针进胸前改行非术侧单肺通气，Vt8～10ml/kg，f12～16次/min，I∶E=1∶2，气道压力控制在875pxH2O（25pxH2O=0.098kPa）以下，使PETCO2维持在35～45mmHg。术中持续泵入丙泊酚100～200μg/（kg·min），瑞芬太尼0.05～2μg/（kg·min），间断追加苯磺顺阿曲库铵维持麻醉，手术侧支气管导管开口打开与大气相通，使术侧肺自行萎陷。术毕膨肺前尽量吸净患侧痰液后再改行双肺通气并缓慢膨胀术侧肺，患者自主呼吸恢复良好后拔除双腔支气管导管。

2.结果70例患者全部麻醉满意，无气道损伤并发症，术中无近端移位，未见影响血流动力学的心律失常，术后恢复良好，无肺不张和肺水肿等并发症。

3.讨论

胸腔镜手术优点是创伤少、并发症少、术后患者恢复快、住院时间大大缩短、术后不留明显的疤痕，但也对麻醉医师提出了更高的技术要求。胸腔镜下双腔支气管单肺通气的关键是要避免低氧血症，而导致单肺通气失败、肺萎陷不全，低氧血症的主要原因是双腔导管开口与支气管对位不良：双腔支气管插管过深，过浅和右上肺叶支气管开口堵塞都将使OLV失败。本组所有病例在置入双腔管后采用听诊法进行初步定位，再用纤支镜调整确定导管位置。应用纤支镜定位可使双腔支气管插管单肺通气的成功率接近100%[3]。左右支气管的解剖结构不同，导致右侧支气管插管更易移位，同时存在右上肺通气不良的可能。所有病例均置入左侧双腔导管，并且在摆放体位后、血氧下降、气道压异常升高等情况下均用纤支镜进行检查定位[4]。双腔支气管导管全麻的优点：⑴是能使术侧肺（或患肺）与健侧肺的通气完全分开，减少纵隔摆动对循环的影响；⑵在全肺叶切除或支气管袖状切除时，两肺可在同一或不同时期，分别采用相同或不同的通气方式，术中保护健侧肺免受患侧肺分泌物和血液的污染，而且为手术提供良好的视野，麻醉师更方便地控制患者的肺呼吸，能够及时清除双肺内的痰液、血液、脓液而保持呼吸道通畅达到保证麻醉安全，既便于手术又能保障安全；⑶双腔管可使术侧肺完全萎陷，术野充分暴露、安静，使术者在危险区进行精细操作，大大缩短手术与麻醉时间，提高了手术的质量；⑷在有肺泡破裂等使用胸腔镜探查操作时，可避免胸腔内电灼与高压氧接触发生燃烧爆炸的危险，同时术野更开阔，手术效果更好；⑸自发性肺不张者，可在胸腔镜下采用双腔管进行单肺膨胀，效果更理想。

综上所述，双腔支气管插管单肺通气应用于胸腔镜肺大疱切除手术麻醉是安全可行的，麻醉的关键在于双腔支气管定位要准确，可使用纤支镜协助定位，提高单肺通气的成功率，气道损伤小，无术后插管痛。

参考文献：

[1]钱菊生，张晓芳，徐宗祥，等.胸腔镜单孔交感神经干T4切除术治疗手汗症临床分析[J].中国医药科学，2012，2（8）：190.

[2]胡波，单肺通气在胸外科手术使用中的应用[J].中华现代科学杂志，2004，1（2）：128.

[3]孙传玉，王月兰，李宗民.双腔支气管导管位置异常原因分析[J].临床麻醉学杂志，2013，29（3）：256.

[4]韩亚升，张生茂，任志坚.体位改变对双腔支气管导管位置的影响作用[J].内蒙古医学杂志，2013，45（6）：721.