经导管主动脉瓣植入术(TAVI)研究现状及进展

经导管主动脉瓣植入术(TAVI)研究现状及进展

崔德君张丽

崔德君张丽

上海市第十人民医院上海200070

【摘要】经导管主动脉瓣植入术（TAVI）是一项近年来发展起来用于无法耐受常规开胸手术治疗的主动脉狭窄患者的新技术。国外许多研究已经证实了其有效性，到目前为止，全球已有超过13万人接受手术，取得了良好的效果，但同时也面临许多问题，并发证很多。国内相关手术少，经验不足。本文对国内外相关文献进行汇总，更好地推进该项技术在国内的发展。

【关键词】主动脉瓣狭窄；经导管主动脉瓣植入；并发症

【中图分类号】R654【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0284-02

【Summary】Transcatheteraorticvalveimplantation(TAVI)istheonedevelopedinrecentyears.Fornotresistanttoconventionalsurgicaltreatmentofthoracicaorticstenosispatientswithnewtechnologies.Manystudieshaveprovenitseffectiveness,andtodate,theworldunderwentsurgerymorethan130,000peoplehaveachievedgoodresults,butitalsofacesmanyproblems,manycomplications.Domesticprocedure,lackofexperience.Thisarticlesummaryrelateddocuments,tobetterpromotethedevelopmentofthistechnologyinthecountry.

主动脉瓣置换术目前仍是重度主动脉瓣狭窄（CAS）的标准治疗，但是有些高龄、全身状况差、合并症多的患者手术风险高，创伤大，术后死亡率高。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）是近年来出现的一种治疗CAS的新兴技术。具有微创、无需体外循环及输血、住院时间缩短等优点，被国外专家所接受。我国开展TAVI的经验不多，现就相关文献进行汇总，综述如下。

1国内外现状

目前为止，全球已完成TAVI手术15万例。2010年和2011年TAVI研究领域的第一个大型、多中心、随机对照研究PARTNER研究在美国发布[1-2]，已经证实，对外科手术禁忌的重度钙化性主动脉狭窄患者，TAVI优于传统保守治疗；对外科手术高危患者，TAVI与外科手术效果相当，在术后死亡率，主观症状及血流动力学改善方面均无显著性差异。在欧美等技术成熟地区，TAVI已成为常规治疗手段，在某些中心TAVI已占到所有主动脉瓣置换术的30%-40%[3]。TAVI目前也在亚洲、澳洲、南美洲迅速推广。关于瓣膜长期耐受性，目前研究的结果也是令人鼓舞的。单中心TAVI5年随访结果显示，TAVI所用的瓣膜耐用性高、效果持久[4]。

自2010年10月中山医院葛均波教授成功完成首例TAVI以来，目前国内已有多家医院开展完成该技术。据不完全统计，国内已累计完成约130例。由阜外医院高润霖院士牵头的国产VenusMedtech经导管主动脉瓣膜已于2012年9月正式进入临床试验阶段。目前该试验进展顺利，有望促进TAVI人工瓣膜的国产化进程，解决制约这一技术在国内的发展瓶颈问题[5]。

2适应症

（1）经导管主动脉瓣植入术的适应证：有中重度至重度主动脉瓣狭窄、手术风险极高、不能接受开胸手术的老年患者。

（2）经导管主动脉瓣植入术的禁忌证：主动脉瓣环＜18mm或＞25mm；主动脉瓣二叶畸形；不对称的瓣膜严重钙化（球囊预扩时有压迫冠状动脉的危险）；左心室心尖部血栓[6]。

（3）经股动脉途径TAVI的禁忌证：①髂动脉严重钙化、扭曲、内径过小或有主动脉－股动脉旁路移植史；②主脉严重折叠成角、缩窄、主动脉弓部严重粥样硬化或腹主脉瘤伴有突出的附壁血栓；③经食道超声心动图发现升主动脉或主动脉弓有大块粥样斑块；④横行的升主动脉[7]。

虽然TAVI的成功与否是由多种因素决定的，但选择合适的患者至关重要[8]。最近很多有关TAVI的研究，都同时指出了一个重要的问题：患者的选择。欧洲指南和美国标准都建议必须要有一支由多学科专家组成的团队，共同对患者做出评估。这就需要有一项适用于TAVI术前评估的特定的评分系统，而目前还没有这样的标准出台[9-10]。有文献指出，在TAVI手术前评估风险时，还应考虑性别差异[11]。全球学者正在试图拓展TAVI的适应证，相信未来会取得一定进展

3手术路径

3.1前向技术（经房间隔穿刺）

前向技术采用股静脉插管后经房间隔穿刺到达主动脉瓣位置，Cribier等曾利用此种方法成功为6例患者实施TAVI术，2例由于操作损伤并发严重的二尖瓣关闭不全[12]。此操作方法复杂，并发症多，目前以基本不用。

3.2逆向技术（经股动脉）

逆向技术穿刺股动脉，导丝经腹主动脉、降主动脉和主动脉弓逆行至主动脉根部至左心室，此途径比较方便快捷，避免了二尖瓣的损伤。是目前常用的路径。Webb等报道了对18例高危外科手术风险患者应用此方法，14例获得成功，血流动力学明显改善[13]。

3.3非体外循环直接径路（经心尖）

此径路在X线透视下建立轨道，由心尖穿刺经导管支架瓣膜置换的方法，可以避免损伤外周血管，减少斑块破裂、栓塞支架、瓣周返流等不良事件发生率。Walther等用此方法为30例患者进行TAVI术，29例取得了成功，术后血流动力学恢复良好[14]。此方法不受外周血管病变的限制，会对主动脉造成损伤，减少了脑梗死的发生。最近的一项研究比较了股动脉逆行路径和经心尖路径，显示后者比前者的血管并发症少[15]。此外，还有经锁骨下动脉、腋动脉及颈动脉径完成TAVI术的报道[16-18]。

4并发症

TAVI术后主要并发症包括：（1）房室传导阻滞，是最常见的并发症。（2）与支架瓣膜相关并发症，包括支架瓣膜脱落，瓣周漏[19]、冠状动脉开口闭塞等。（3）介入操作并发症，包括动脉损伤、卒中等。（4）肾功能损伤。

有报道称，经股动脉途径TAVI可能造成乳头肌断裂，导致二尖瓣大量返流[20]。另外，经心尖途径则可能导致左心室假性室壁瘤[21]和无房颤患者术后新发房颤[22]。

5小结

TAVI还存在许多需要改进和探索的地方，如各种并发证的预防和治疗，仅可在有条件的医院施行且费用高，风险评估系统有待完善及手术者经验不足等等。但全球数十种瓣膜支架系统正在研发和实验中，输送系统越来越小，瓣膜也由最初的不可重置，不可回收发展为可重置、可回收，防瓣周漏[23]。但是TAVI避免了开胸换瓣造成的严重创伤，缩短了患者住院时间，利于术后康复。随着技术的发展，器械的不断改进，相信TAVI会为更多的医生和患者所接受。

参考文献：

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