肛周坏死性筋膜炎的诊断及治疗

肛周坏死性筋膜炎的诊断及治疗

东帅所荣增

东帅所荣增（天津医科大学第二医院肛肠外科天津300211）

【摘要】目的：肛周坏死性筋膜炎是严重致死性感染的一种，它引起迅速蔓延的软组织及皮下组织坏死。本研究的目的在于探讨其诊断及治疗的经验。方法：回顾分析我科2005-2011年收治的23例肛周坏死性筋膜炎患者的临床资料。结果：通过早期诊断、彻底清创、有效的使用抗生素及营养支持治疗，20例患者治愈出院，3例死亡。结论：肛周坏死性筋膜炎的治疗关键在于早期诊断、手术引流、合理使用抗生素和良好的支持治疗。

【关键词】肛周坏死性筋膜炎诊断治疗

【中图分类号】R63【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0079-02

坏死性筋膜炎（NecrotisingFasciitis，NF）是一种广泛而迅速的皮下脂肪组织和筋膜坏死，继发覆盖皮肤坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克，本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织[1]。这其中又以肛周坏死性筋膜炎(perianalnecrotizingfasciitis，PNF)最多见，是一种由多种细菌协同作用导致的严重、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病，感染部位皮肤和软组织的迅速坏死、蔓延,最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭[2]。虽经积极的治疗，PNF的死亡率仍较高。

1、临床资料

1.1一般资料

本文回顾了2005～2012年，我科收治的23例肛周坏死性筋膜炎患者的资料：男性22例，女性1例，年龄22～76岁。合并糖尿病4例（发病前血糖控制均欠佳），慢性肾病1例，陈旧脑梗塞长期卧床2例，慢性骨关节病长期卧床1例，精神分裂症1例，抑郁症1例。

1.2临床表现

所有病例均发病急骤，均无明显诱因下出现以肛门为中心皮肤充血、水肿、皮温升高、伴剧烈疼痛、局部皮肤触诊坚实、病变进展后可伴有捻发感,数日甚至数小时内病变范围迅速扩大,病变处皮肤呈紫黑色或灰黑色。病变范围主要累及会阴，1例女性患者病变经大阴唇蔓延至右侧腹股沟，3例男性患者病变累计阴囊、阴茎，1例男性患者病变蔓延至右侧腘窝。

所有病例体温均在39℃以上，5例患者出现低血压、心率加快、谵妄、嗜睡等感染性休克表现。

实验室检查：所有病例白细胞均明显升高(18.1-26.6×109/L)，伴有不同程度的低蛋白血症(ALB22.1-32.4g/L)、电解质及酸碱平衡紊乱，7例患者血糖升高（9.2-15.5mmol/L）。

术前取血培养均为阴性；术中取脓液细菌培养，术后回报结果多为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌、梭状芽孢杆菌、铜绿假单胞菌等细菌的混合感染。

1.3治疗过程

根据上述临床表现，即高度怀疑“肛周坏死性筋膜炎”，完善术前常规检查，取血培养后立即手术探查：于肿胀明显处切开、探查，引流脓液，术中见病变处皮下组织坏死、呈灰白色，有特殊恶臭味脓液，但脓液灰白色、量少，筋膜呈灰色或黑色坏死，深部肌肉多无明显坏死，明显不同于肛周脓肿，即可诊断“肛周坏死性筋膜炎”。

继续手术，于病变部位广泛、充分切开，彻底切除坏死及可疑坏死皮肤、皮下组织、筋膜直至创面新鲜可见渗血，彻底清除脓腔内坏死组织，使创面呈底小口大的坡形，以利引流通畅；同时术中取脓液行细菌培养及药敏实验，以指导术后用药；创面及脓腔内以双氧水及生理盐水反复冲洗，较深的的脓腔可放置乳胶引流管；彻底止血后创面以凡士林纱布覆盖后以纱布压迫，但切勿压迫过于紧密，妨碍分泌物及脓液引流。

术后第二天撤除覆盖及填塞物后开始换药，每日早晚以双氧水及生理盐水冲洗创面及深部脓腔；术后视情况剪除覆盖于伤口的脓苔、坏死组织，以控制感染。

术后严密观察患者伤口局部及全身情况，如体温无明显下降，坏死范围扩大，血常规白细胞数居高不下，考虑病变仍进展，应及时再行手术清创。

在药敏实验回报之前，选用头孢三代、替硝唑等抗菌素联合抗感染，或直接予亚胺培南、美罗培南抗感染，待药敏结果必要时更换抗菌素；抗菌素使用至患者体温正常，伤口创面新鲜，病变边缘清楚、局限，血常规白细胞正常后3-5天。同时，积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养及支持治疗。

1.4治疗结果

经上述治疗，20例患者痊愈出院，2例患者因术前多系统均有较重基础病，术后虽病变部位感染得到控制，但仍因多器官系统功能衰竭死亡，1例患者放弃治疗后出院后死亡，1例患者术后2月余因肛周伤口瘢痕收缩致肛门狭窄，再次入院行“肛门成形术”后痊愈出院。术后1-2年随访，20例痊愈患者均健康存活。

2、讨论

肛周坏死性筋膜炎临床上属少见病，病因尚不明确，部分患者甚至无可疑原因[3]，初期常误诊为肛周脓肿。易感因素包括：免疫抑制、慢性疾病、某些药物（如类固醇）的使用、营养不良、滥用毒品、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤、肥胖等[4]。Fisher诊断标准[5]有助于早期诊断：①皮肤、皮下浅筋膜的广泛性坏死并向周围组织内潜行扩散；②不同程度中毒症状伴有神志改变；③未累及肌肉；④伤口血培养未发现梭状芽胞杆菌；⑤无重要血管阻塞情况；⑥清创组织病理检查发现有广泛的白细胞浸润、筋膜及邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。如患者具备上述易感因素结合病变局部表现，即高度考虑该病。发病后24小时内手术,死亡率几乎为零,而6天后手术因全身并发症死亡率可高达30%～60%以上[6]；本研究23例患者于高度怀疑“肛周坏死性筋膜炎”后，立即手术探查，未行影像学及病理学检查，根据探查伤口的典型表现，确诊此病，并积极手术治疗，为治疗争取了时间，取得满意的治疗效果。

手术治疗原则包括：病变部位广泛切开、彻底清创、切除坏死筋膜和组织及充分引流，为迅速控制住炎症和防止感染坏死的扩散，常需多次清创引流[7]。由于手术及时，手术彻底，本组病人仅有两例行再次手术清创，且第二次手术时病变范围已明显局限。回顾本组病人的治疗经验再次证明早期诊断、早期手术、广泛彻底切开，对治愈该疾病起到了决定性作用。

发病早期，未明确诊断情况下，禁止盲目使用抗生素[8]，可疑的早期病例,应及早手术切开探查；术后立即选用两至三种广谱抗生素联合抗感染，并根据细菌培养与药敏结果及时调整抗生素；并延长使用抗菌素时间至感染完全控制。有效的抗感染治疗，对治愈该疾病同样有不可忽视作用。

术后伤口换药具有同样重要作用，局部创面每天使用甲硝唑、双氧水、生理盐水冲洗换药，深部脓腔放置凡士林纱条或乳胶引流管以通畅引流，但填塞物切忌填塞过深、过紧，随脓腔变浅，逐渐撤除引流物；视伤口生长情况剪除坏死组织、脓苔。待创面新鲜后，可酌情喷洒百克瑞、康复新液等促进愈合。

维持酸碱及水电解质平衡，静脉营养、输新鲜血及血浆、输白蛋白等支持治疗；调整血糖于正常范围；积极治疗原发病也是保证患者顺利康复所必须的。

近年来，高压氧、Vacuum-assistedWoundClosure(VAC)辅助换药等新技术也逐渐应用于肛周坏死性筋膜炎的治疗，并取得不错的疗效[9]，但是早期诊断、适时充分的清创手术、抗生素使用及支持对症治疗仍然是治疗的关键。

参考文献

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[2]HashamS，MatteucciP，StanleyP.Necrotisingfasciitis[J].BritishMedicalJournal，2005，9：830-833.

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[5]华积德,郑成竹,方国恩.临床普通外科学[M].第1版:北京:人民军医出版社,2003：257～259.

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[7]林秋，竺平谷，云飞等.肛周坏死性筋膜炎的治疗[J].中华普通外科杂志，2012，27（2）：163-164

[8]荣文舟.现代中医肛肠病学.北京:科学技术文献出版社,2002:135-138.

[9]刘贵生.肛周坏死性筋膜炎诊疗近况[J].结直肠肛门外科，2010,16(5):332-334.