老年糖尿病患者64层CT冠脉钙化积分对冠脉事件的相关性分析

老年糖尿病患者64层CT冠脉钙化积分对冠脉事件的相关性分析

陈乔1于长青1刘鹏2王红勇1傅春江1张晔

陈乔1于长青1刘鹏2王红勇1傅春江1张晔1方玉强1曾春雨1王旭开1*

(1重庆第三军医大学第三附属医院心血管内科400042)

(2北京解放军总医院老年心血管病研究所100853）

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0069-03

【摘要】目的探讨老年糖尿病患者64层CT冠脉钙化积分对冠脉事件的相关性分析。方法对282例老年糖尿病（diabetesmellitus，DM）患者行64层螺旋CT冠状动脉扫描，专用测量软件行钙化评分，观察钙化积分预测冠脉事件的价值。结果282例DM老年患者共分析冠状动脉448支，272支有不同程度钙化(69%)，其中174例为多支钙化，98例为单支钙化；16例为点状钙化；另外156例患者钙化积分平均为467.29分，钙化积分与冠脉事件有明显相关性；弥漫性钙化者不稳定心绞痛明显高于近端钙化(p<0.05)；弥漫性钙化者PCI术后无复流现象亦明显多于近端钙化者，冠脉钙化阳性合并吸烟、高低密度脂蛋白血症患者冠心病发病率亦明显增高。结论64层CT诊断弥漫性冠状动脉钙化对预测DM老年患者冠脉事件有一定价值。

【关键词】冠状动脉体层摄影钙化积分冠脉事件

2型糖尿病患者常合并高血压、高血脂、肥胖、高尿酸血症、微量白蛋白尿等，这种多种代谢异常集簇发生在某一个体的病理生理现象称为代谢综合征(MetabolismsydromeMS)。MS老年患者集结了多种心脑血管疾病的危险因素，急性冠脉事件发病率相当高。冠状动脉钙化可反映冠状动脉粥样硬化的存在及程度，64层螺旋CT作为一种非侵入手段可很好的检测冠脉斑块的有无，并可评估钙化积分。为观察冠脉钙化积分和心血管危险因素对代谢综合征老年患者发生冠脉事件的诊断价值，我们于2006年10月-2009年7月，采用64层螺旋CT对282例住院的代谢综合征老年患者行冠状动脉成像扫描，评估冠脉钙化积分，结合临床危险因素，分析对冠脉事件的预测价值。

1对象与方法

1.1对象MS病例组共282例，均来自我科2006年10月～2009年7月住院的MS年龄≥65岁患者。据中华医学会糖尿病分会(CDS)建议MS诊断标准如下：具备以下4项组成成分中的3项或全部者:①超重和(或)肥胖:体重指数(BMI)≥25kg/m2；②高血糖:空腹血糖(FBG)≥6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)，及(或)已明确诊断为糖尿病并治疗者；③高血压：收缩压(SBP)≥140/90mmHg，及(或)已确诊为高血压并治疗者；④血脂紊乱：空腹血清中甘油三酯(TG)≥117mmol/L(150mg/dl)，及(或)高密度脂蛋白(HDL-C)<0.9mmol/L(35mg/dl)(男)或<110mmol/L(39mg/dl)(女)。所用入选病人均除外肝肾功能不全、严重感染、急性脑出血或脑梗死、心功能不全、妊娠、肿瘤、外伤等。入选对象年龄65-83(67.6±7.5岁)，患者均有不同程度劳累后胸痛或无规律胸闷、胸痛不适等症状，除外甲状腺和甲状旁腺疾病、肾上腺疾病或肾脏疾病、长期服用影响骨代谢药物、肝功能不全、严重心功能不全、严重的窦性心动过缓及其他严重心律失常、既往对碘对比剂过敏者等。

1.2研究方法

1.2.1临床资料收集收集MS患者一般临床资料，平卧测量血压、身高、体重、腰围(WC)、臀围(HC)，计算BMI、腰臀比(WHR)，并进行心电图、心脏彩超等检查。次日空腹抽静脉血分析血糖、血脂、胰岛素和C肽等。

1.2.264层螺旋CT检查：患者仰卧位，扫描范围从支气管隆突下1至心脏膈面，采集层厚2.5，管电压120，管电流55，球管旋转速度0.4/，吸气后一次屏气完成扫描，扫描时间约10，矩阵512×512，图像后处理采用轴位平扫图像，以冠状动脉值>130作为钙化标准，观察左冠状动脉主干、前降支、回旋支和右冠状动脉的钙化情况，采用Agatston法[1]行冠状动脉钙化积分，钙化积分为峰值×钙化面积，冠状动脉各分支钙化积分总和为冠状动脉钙化积分。

1.3统计学方法采用SPSS13.0软件，数据以(x-±s)表示，因钙化积分呈明显偏态分布,故采用中位数进行描述冠脉事件、介入治疗后无复流、弥漫钙化和近端钙化钙化积分比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1MS患者一般临床资料以及冠心病发病情况：本次入选的282例患者临床特征见表1，明显表现为高血压、糖代谢、脂代谢紊乱、吸烟、肥胖等，并出现靶器官的损害，微量白蛋白尿发病率高达45.4%，根据近3年的随访，入选患者中243例临床诊断为冠心病，26例冠脉造影排除冠心病，13例疑诊冠心病，冠心病发病率高达86.2%。

2.2282例患者行64层螺旋CT检查，共扫描分析448支冠脉节段。无斑块患者占8.5%(24/282)，其中8.3%（2/24）患者出现典型心绞痛发作；64层CT检出272支冠脉有不同程度钙化(69%)，其中64%(174/272)为多支钙化，36％(98/272)为单支钙化；点状钙化16例（3.6%）钙化积分为零；另外156例钙点状钙化化积分平均为467.29分，且钙化积分呈现随年龄增加而增大的趋势。在心绞痛发作程度上，弥漫性钙化的患者发生不稳定性心绞痛明显较近端钙化的患者明显增高(P<0.05)，该部分患者在临床PCI介入治疗中发生远端无复流现象亦较近端钙化者多(P<0.05)，具体结果见表2。

3讨论

冠心病已成为糖尿病患者死亡的主要病因，早期诊断、预测冠脉事件对降低死亡率具有积极意义。冠状动脉粥样硬化早期表现为脂斑、脂纹形成，粥样斑块逐渐向管腔内突出，随着血栓、出血和斑块破裂，产生不稳定性心绞痛。随着钙盐沉积形成钙化斑块，管腔狭窄<50%时多无严重的临床症状出现[2]。大量临床资料证实：冠脉钙化积分与冠脉狭窄的程度呈正相关，其定量分析对预测冠脉狭窄有较高的敏感性和特异性[3-4]。近年来我们应用64层CT检查，我们发现随钙化积分的增加，冠脉狭窄率亦明显增高，与国内外文献报道吻合[5-6]。多数冠脉单纯钙化斑块者局部管腔无明显狭窄，尤其是单纯小点状钙化，管腔几乎无狭窄表现，即使斑块较大局部狭窄程度与斑块大小亦无明显相关性；偏心性斑块，半环形斑块者狭窄程度相对较低，而环形斑块及斑块局部管腔不能显示处狭窄程度相对较高[7]，该类钙化临床上常称为“病理性生物支架”。冠状动脉近端钙化并非意味有>50%的冠脉狭窄，临床上不一定出现缺血症状，而表现为弥漫性钙化的患者冠心病发生率明显增高，提示钙化积分与冠脉狭窄程度并非呈正相关[8]。

冠状动脉钙化程度随年龄增长而加重[8-9]，本研究中，我们发现各年龄段MS患者钙化积分、钙化面积和体积无显著差异，可能与纳入患者年龄均超过60岁有关。国外文献报道钙化积分判断指标为：50岁以上患者如钙化积分<10分，则冠心病的发生率低，可加强临床检测和定期随访；11-400分者提示冠状动脉有狭窄可能；>400分则说明存在冠状动脉狭窄。部分老年人由于长期代偿性血管重建，管腔扩张，虽钙化积分很高，但冠脉造影并不提示狭窄，相反在部分年轻患者中，钙化积分虽低，但已出现冠脉狭窄的临床表现，分析原因可能为冠脉痉挛、血管破裂引起血小板聚集致不完全梗阻，病程短无钙化出现[9-10]。对于冠状动脉钙化积分高或积分不高但临床症状典型者，建议进一步行冠脉造影检查。本研究中我们亦发现冠状动脉钙化程度男性高于女性，男性钙化积分也明显高于女性，男性冠心病的发病率高亦明显增高，分析原因可能与男性患者肥胖、吸烟比例偏高有关。临床资料显示，高于60岁的女性患者，其冠脉钙化程度迅速增加并逐渐接近于同龄男性，原因与绝经期后雌激素水平下降有关。

冠状动脉钙化积分与冠脉造影比较，具有无创、价格低廉等优点，可用于以下几个方面：50岁以下无症状而有高危因素(高脂血症、糖尿病肥胖)者进行ACS发病危险性的预测；65岁以上无症状而有高危因素者，如钙化积分<10分，患ACS的可能性较小，如钙化积分高，尤其是弥漫性钙化病变者，需警惕心血管事件的发生。弥漫性冠脉钙化患者在介入治疗中常常发生无复流现象，此类冠心病患者PCI要审慎评价，充分了解血管病变的部位和钙化程度后再决定治疗方案[11-12]。

参考文献

[1]AchenbachS,MoselewskiF,RopersD,etal.Detectionofcalcifiedandnoncalcifiedcoronaryatheroscleroticplaquebycontrast-enhanced,submillimetermultidetectorspiralcomputedtomography:asegment-basedcomparisonwithintravascularultrasound[J].Circulation2004;109:14—7.

[2]GuizeL,PannierB,ThomasF,etal.Recentadvancesinmetabolicsyndromeandcardiovasculardisease[J].ArchCardiovascDis2008;101:577—83.

[3]LeberAW,BeckerA,KnezA,etal.Accuracyof64-slicecomputedtomographytoclassifyandquantifyplaquevolumesintheproximalcoronarysystem:acomparativestudyusingintravascularultrasound[J].JAmCollCardiol2006;47:672—6777.

[4]毛定飚，张国桢，滑炎卿.多层螺旋CT冠状动脉成像[M].北京:科学技术文献出版社,2005:79.

[5]JuanJR,KhurramN,PedroRC,etal.Associationoftraditionalcardiovascularriskfactorswithcoronaryplaquesub-typesassessedby64-slicecomputedtomographyangiographyinalargecohortofasymptomaticsubjects[J].Atherosclerosis,2009,206:451457.

[6]RomaricL,SophieB,AndreS,etal.Noninvasiveassessmentoftheprevalenceandcharacteristicsofcoronaryatheroscleroticplaquesbymultidetectorcomputedtomographyinasymptomatictype2diabeticpatientsathighriskofsignificantcoronaryarterydisease:Apreliminarystudy[J].ArchCardiolDis,2009:102,:607—615.

[7]胡秀华，章士正，黄文鑫等.16层螺旋检测冠状动脉钙化斑块的狭窄程度[J].中国医学科学院学报，2006，28(1):40-43.

[8]郭伟民，肖传实.冠状动脉钙化及其程度与冠心病危险因素关系的研究[J].中国全科医学，2006，9(14):1150-1155.

[9]PundziuteG,SchuijfJD,JukemaJW,etal.Noninvasiveassessmentofplaquecharacteristicswithmultislicecomputedtomographycoronaryangiographyinsymptomaticdiabeticpatients[J].DiabetesCare2007;30:1113—11139.

[10]江浩.冠状动脉钙化积分的测定[J].诊断学理论与实践,2002,1(4):218-220.

[11]李家忠，武燕，陈德林.500例冠状动脉钙化患者的线及检查结果分析[J].山东医药,2000,40(21):19-20.

[12]卢惠玲,王汐,刘白鹭等.冠状动脉钙化积分和亚临床动脉硬化的关系[J].中国全科医学，2005，8(17):1454-1456.