慢性乙型肝炎中医辨证分型与肝组织内HBsAg、HBcAg表达的相关性研究

慢性乙型肝炎中医辨证分型与肝组织内HBsAg、HBcAg表达的相关性研究

郑启忠1毛乾国2（通讯作者）张玉凤1唐金模2

（福建中医药大学附属厦门中医院1.病理科；2.肝科厦门361009）

摘要：目的观察慢性乙型肝炎不同中医证型肝组织内HBsAg、HBcAg表达的情况，为慢性乙型肝炎中医辨证论治提供客观依据。方法对555例慢乙肝患者进行中医辨证分型，并对肝穿组织常规HE染色及免疫组化染色，分析慢乙肝不同证型肝组织内HBsAg、HBcAg表达情况。结果慢乙肝中医隐证型患者炎症分级≥G3占29.63%，纤维化分期≥S3占8.75%，不同中医证型肝组织HBsAg阳性表达差异无显著统计学意义（P＞0.05），肝组织HBcAg阳性表达在6个证型间分布的差异均有显著性统计学意义（P＜0.01），以隐证型为对照，肝郁脾虚证、肝肾阴虚症、肝郁气滞证、湿热蕴结证、瘀血阻络证肝组织内HBcAg（+++）表达患者明显增多，而其中肝郁气滞证、湿热蕴结证HBcAg（+++）表达患者高于其于各证型。结论慢乙肝中医隐证型部分患者炎症分级、纤维化分期高，应及早发现治疗；不同中医证型肝组织内HBcAg的表达存在显著性差异（P＜0.05）。

关键词：慢性乙型肝炎；中医证型；乙肝表面抗原；乙肝核心抗原；免疫组化

StudyoncorrelationbetweentraditionalChinesemedicinesyndrometypesandtheexpressionofHBsAgandHBcAgoftheliverinchronichepatitisBpatients

ZhengQi-zhong1，MaoQian-guo2▲，ZhangYu-feng1，TangJin-mo2

DepartmentofPathology，2.Departmentofliver，XiamenTraditionalChineseMedicalHospital，FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，Xiamen361009，China）

Abstract：Objective：ToobservetheexpressionofHBsAgandHBcAgindifferentTCMSyndromesofchronichepatitisB，andtoprovideobjectiveevidenceforthetreatmentofchronichepatitisBwithTCMsyndromedifferentiation.Methods：555casesofchronichepatitisBpatientsweretreatedwithtraditionalChinesemedicinesyndromedifferentiationtype，andthelivertissueofHEstainingandimmunohistochemicalstaining，analysisofthedifferenttypesofchronichepatitisBlivertissueHBsAg，HBcAgexpression.Results：indifferentTCMSyndromesofchronichepatitisBlivertissueHBsAgpositiveexpressiondifferenceofnostatisticalsignificance（P>0.05）.ThepositiveexpressionofHBcAginlivertissuesinthesixsyndromesdistributiondifferencesweresignificant（P<0.01），iftheoccultsyndromeservedasreferencecategory，thepositiveexpressionfor（+++）ofHBcAgintheliverincreasedsignificantlywithinsyndromeofstagnationofdampness-heat，syndromeofliverdepressionandqistagnation，syndromeofstagnationofliverqiandspleendeficiency，syndromeofyindeficiencyofliverandkidney，syndromeofstaticbloodblockingcollaterals，whichsyndromeofliverdepressionandqistagnation，syndromeofstagnationofdampness-heatofHBcAg（+++）expressionpatientswashigherthanthatineverysyndrometype.Conclusion：therewasnosignificantdifferenceinHBsAgexpressionbetweendifferentTCMSyndromesofchronichepatitisB（P>0.05），butthereweresignificantdifferencesintheexpressionofHBcAginlivertissues（P<0.05）.

Keywords：chronichepatitisB；syndrometype；immunestate；HepatitisBSurfaceAntigens；HepatitisBCoreAntigens；immunohistochemical

慢性乙型肝炎（ChronicHepatitisB，CHB）对人类公众健康造成巨大威胁[1]，人体感染慢性乙型肝炎病毒（HBV）后会出现各种免疫反应，肝细胞内HBV的存在是人体细胞免疫反应和体液免疫反应的起动因素。研究CHB不同中医证型肝组织内HBsAg、HBcAg表达情况，可以帮助了解CHB各证型免疫功能状态，为中医“扶正祛邪”在调节CHB患者免疫功能紊乱方面提供理论依据。现对555例CHB患者中医证型与肝组织内HBsAg、HBcAg表达的相关性进行如下报道。

1资料与方法

1.1诊断标准

根据《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》[2]中医辨证标准，将CHB患者中医辨证分为7个证型：湿热蕴结证、肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证、隐证型。西医诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》（2010版）[1]，肝组织炎症活动度分为：G0～G4，纤维化分期分为：S0～S4。

1.2研究对象

555例患者为2012年01月至2015年03月在我院肝病中心就诊的病人，年龄在16岁-65岁间，平均年龄（41±7）岁，排除自身免疫性疾病及其他病毒感染，患者均接受肝穿病检。中医辨证由两名固定副主任中医师共同完成，其中隐证型108例，肝郁气滞证102例，湿热蕴结证123例，肝郁脾虚证87例，肝肾阴虚证76例，瘀血阻络证55例，脾肾阳虚型4例。

1.3观察指标及检测方法

对555例CHB患均用16G肝穿专用针行肝组织活检，长度≥15mm，肝穿活检标本及时用4%中性甲醛固定，石蜡包埋，3um连续切片，常规HE、VG、网状纤维嗜银染色，光学显微镜下观察判读。免疫组化试剂：HBsAg、HBcAg均购自福州迈新生物试剂公司，免疫组化方法为Elivison二步法。

1.4HBsAg、HBcAg免疫组化结果判断：HBsAg阳性部位分为胞浆型及胞膜型，HBcAg阳性部位分为浆膜型和胞核型；肝细胞中HBsAg、HBcAg阳性判断标准的判断采用半定量计分法[3]：肝细胞均未着色记为（—）；≤25%肝细胞阳性部位呈棕色染色记为（+）；25%-50%肝细胞阳性部位呈棕色染色记为（++）；＞50%肝细胞阳性部位呈棕色染色记为（+++）。

1.5统计学处理

采用SPSS17.0统计软件包进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。在多个独立样本等级资料秩和检验采用Kruskal-WallisTest进行统计分析，在2个独立样本等级资料秩和检验采用Mann-WhitneyTest进行统计分析。

2结果

2.1CHB患者中医证型与肝组织病理组织学的关系

表1结果提示，CHB患者隐证型炎症分级以G≤G2为主，占70.37%；而瘀血阻络证和湿热蕴结症炎证分级高，G≥G3分别占81.82%和71.54%。纤维化分期中，隐证型有部分患者处于肝纤维化状态，S≥S3占8.75%；肝肾阴虚证和瘀血阻络证纤维化分期以S3、S4期为主，S≥S3分别占60.01%和71.96%。

表1CHB各中医证型肝组织炎症分级与纤维化分期比较[n（%）]

注：在肝组织炎症分级方面，与隐证相比较，△p＞0.05差异无显著性统计学意义；与隐证、肝郁脾虚症相比较*p＜0.01差异有显著性统计学意义；与上证相比◇P＜0.05差异有显著性统计学意义。在肝组织纤维化分期方面，与隐证相比较，▲p＜0.05差异有显著性统计学意义，肝郁脾虚证、肝郁气滞证、湿热蕴结证三者间差异无显著统计学意义，p＞0.05；肝肾阴虚证、瘀血阻络证与其余各证相比，●p＜0.01差异有显著性统计学意义。

2.2CHB中医证型肝组织HBsAg、HBcAg免疫组化表达结果见表2、表3

表2结果显示，肝组织HBsAg免疫组化阳性表达在各中医证型的分布无显著统计学意义（F=4.27，P＞0.05）；在肝组织HBcAg免疫组化表达方面，肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、肝郁气滞证、湿热蕴结证、瘀血阻络证患者HBcAg（+++）表达所占比例明显高于隐证型患者，其中肝郁气滞证和湿热蕴结证HBcAg（+++）表达所占比例明显高于其余各证型。

表2CHB中医证型肝组织HBsAg免疫组化表达的比较（n）

a：肝郁脾虚证组与隐证组比较；b：肝肾阴虚组与隐证组比较；c：肝郁气滞组与隐证组比较；d：湿热蕴结证组与隐证组比较；e：瘀血阻络证组与隐证组比较；f：肝郁气滞证组与肝郁脾虚证组比较；g：湿热蕴结证组与肝郁脾虚证组比较。其中a、b、c、d、e、f、g均p＜0.05，有明显统计学意义；▲p＞0.05，肝郁脾虚证、肝肾阴虚证和瘀血阻络证相比差异无显著统计学意义；◆p＞0.05，肝郁气滞证、湿热蕴结证相比差异无显著统计学意义。

3讨论

CHB的病因病机复杂，人体正气和湿热疫毒在机体内的博弈贯穿疾病始终，邪毒能否对机体造成伤害，与机体正气的强弱密不可分，正气的盛衰影响着疾病的转归，而湿热毒邪留恋是CHB的一个重要特征[4]，湿为阴邪，其性重浊难化，湿蕴日欠化热，湿热蕴结成毒，伤阴耗气，气血不畅成瘀，湿、热、毒、瘀胶结缠绵难祛，则元气受损。总之，CHB是由于机体正气虚衰不足，湿热毒邪内侵而发病的。正气不足以祛邪外出是其慢性化的关键所在。现代医学认为CHB患者之所以病毒长期存在于体内而得不到清除，主要原因是人体处于免疫耐受状态，机体免疫功能低下。这与中医认为正气亏虚，不足以祛邪外出的观点是不谋而合的。本研究显示，湿热蕴结证、瘀血阻络证炎症分级较高，G3-G4炎症分级分别占71.54%、81.82%，明显高于其余各证型，表明这二型患者肝组织炎症活动度高，机体处于较高免疫功能状态。表1提示，肝肾阴虚证和瘀血阻络症患者肝纤维化分期S3-S4分别占60.01%、71.96%，明显高于其余各证型，提示这二型患者易发生肝纤维化、肝硬化，对这二型患者应尽早干预，治疗应以抗病毒、保肝、延缓肝脏纤维化为主，提高患者生存质量，减少肝脏失代偿、肝癌的发生。

根据《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》中慢乙肝辨证标准[2]，慢乙肝患者如证候缺如或轻微，凭常规四诊检查难以明辨其证，则辨为隐证型。从表1研究结果显示，隐证患者虽无临床症状，但仍有29.63%患者肝组织炎症分级处于G3或G4，在纤维化分期方面，也有8.73%患者处于S3或S4，提示对中医辨证为隐证的患者应加强健康管理，定期对这些患者做必要的理化检查，发现问题及早进行必要的医学干预，以防这部分患者隐性发展为肝纤维化甚至肝硬化的可能。

本研究结果提示，中医各证型肝组织HBsAg阳性表达无显著性差异，而HBcAg阳性表达在CHB各证型间存在显著性差异。这与盛慧萍、叶芳萍[5-6]等的研究结果有相同之处。表3结果提示，与隐证组相比较，所研究其余各证型肝组织HBcAg（+++）患者明显增多，差异有显著统计学意义（P＜0.05），其中湿热蕴结证组和肝郁气滞证组HBcAg（+++）阳性表达明显高于其余各证型组，结合表1研究结果提示，湿热蕴结证组和肝郁气滞证组炎症分级G3+G4比例明显增高，说明这两型肝组织内免疫反应强烈，也提示这两型肝组织内HBcAg高阳性表达与肝组织免疫反应强度有密切关系。从中医角度出发，湿热蕴结与肝郁气滞型是以邪实而正不甚虚为主要矛盾的，正气存内，与湿热疫毒相争，临床多表现为胁痛身黄、口干口苦、舌黄苔厚、脉弦等实证症候，治疗上以清热利湿、疏肝理气为主，而兼以抗病毒祛邪外出。

目前认为，人体感染HBV后，人体免疫系统通过复杂的免疫机制对受感染肝细胞进行免疫攻击，从而引起肝细胞不同程度损害，CHB的发病主要与机体清除过程中HBV引起的细胞免疫病理改变有关。肝细胞中HBcAg免疫组化阳性表达部位分为浆膜型和胞核型，肝组织HBcAg阳性表达多呈浆膜型[3]，浆膜型HBcAg阳性的肝细胞是机体免疫机制主要功击的目标。中医证型是机体特定的、复杂的病理生理机能状态的综合表现，是疾病发展过程中某一阶段本质的反映，包涵疾病的病因病机、病位、病势和症候，不同中医证型有着不同内在基础，同时也可能蕴涵了不同的免疫功能状态。机体感染HBV后引起免疫应答与感染HBV肝细胞直接相关，因此肝细胞HBcAg阳性表达与机体免疫功能状态密切相关，本研究结果显示不同CHB中医证型肝组织HBcAg阳性表达程度不一样，提示CHB不同中医证型所处的免疫功能状态不同，了解各证型肝组织HBcAg阳性表达规律，有助于科学客观指导临床中医师对CHB患者辨证施治及谴方用药，充分发挥中医药在CHB治疗中的免疫调节和抗病毒作用[7-8]，提高中医药对CHB患者的治疗疗效。

本研究脾肾阳虚型仅为4例，统计学上无意义，需进一步扩大样本量研究。

参考文献

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[6]叶芳萍，刘新玲，郑建红，等.慢性乙肝患者肝炎活动度、纤维化程度与肝组织HBcAg关系[J].临床与实验病理学杂志，2011，27（3）：326-327.

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[8]王融冰.肝病的中医药治疗[J].临床肝胆病杂志，2015，31（1）：2-6.

注：基金项目：厦门市科技局惠民项目（项目编号：2014S0578）