肺栓塞的临床治疗

肺栓塞的临床治疗

张宏

张宏(黑龙江省农垦红兴隆分局八五二农场医院155620)

【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0201-02

【摘要】目的探讨急性肺栓塞的临床特点、诊断，以提高该病的诊断率。方法在我院住院的急性肺栓塞患者，结合文献对其临床表现、影像学特点、诊断及治疗方法进行分析总结。结果急性肺栓塞临床表现不特异。表现为呼吸困难（84%）、胸痛（59%）、咯血（35%）、咳嗽（32%）、恐惧（41%）、晕厥（22%）、心悸（24%）。影像学特点呈多样性改变。主要治疗方法为溶栓抗凝治疗。结论急性肺栓塞临床表现不典型，易误诊。提高对该病的认识有助于早期诊断，无创检查在确诊中起重要地位，及时溶栓抗凝对预后起关键作用。

【关键词】急性肺栓塞；诊断；治疗

肺栓塞(PE)是一个常见的临床现象和重要的死亡原因。及时诊断、合理治疗可使其死亡率从30%减至10%以下。国内报道的生前诊断率仅为7.8%。因此，及时而正确的诊断对PE的预后有重要价值。现在通过回顾分析15例确诊为PE患者的临床特征，使临床上能更好地认识PE。

一临床资料

15例PE中，男10例，女5例。年龄31～66岁，其中50岁以下者10例。病程3d～26年，其中1个月以内者2例，1个月以上者13例。基础疾病：下肢深静脉炎12例，大动脉炎1例，1个月内妇科手术史1例，双下肢外伤后1例。

二临床表现

PE的临床表现与血管栓塞的面积、栓塞发生的速度、基础心肺功能状态及继发的病理生理改变等有关。

1.呼吸困难及呼吸气促是最常见的症状，以活动后为明显，休息可减轻。如果呼吸困难、晕厥或发绀同时出现，预示着严重的肺栓塞。

2.胸痛一半多患者出现胸痛，突然发生，与呼吸有关，咳嗽可加重。可发生胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜性疼痛为临近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者注意肺梗死的可能。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。胸痛时需要与心血管疾病鉴别。

3.晕厥可为PTE的惟一或首发症状。

4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感与出现的症状及低氧血症有关。

5.咯血常为小量咯血，大咯血少见。

6.咳嗽多为干咳，或少量白痰。

7.胸痛、呼吸困难及咯血不足1/3的患者同时出现典型三联征。

8.其他心悸、乏力、腹痛、气喘、下肢浮肿。

9.休克大面积肺栓塞可出现休克症状，烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐等。

三治疗

(一)一般处理

绝对卧床休息2-3周，入住ICU，严密观察呼吸、血压、心率、心律、静脉压、心电图及血气的变化。吸氧，对症治疗。

(二)呼吸与循环功能支持、抗休克

纠正呼吸衰竭，可无创机械通气或气管插管行机械通气。纠正右心衰竭，应用多巴胺与多巴酚丁胺，必要时应用其他血管升压药。适当补液，纠正心律失常。

(三)溶栓治疗

溶栓药物激活纤溶酶原转变为纤溶酶，分解纤维蛋白，溶解血栓。通过溶栓治疗，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，降低病死率与复发率。溶栓药物有尿激酶(urokinase，UK)、链激酶(streptokinase，SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissue-typeplasminogenactivator，rtPA)。治疗方法是：尿激酶负荷量4400U/kg，静注10分钟，随后以2200U/(kg·h)持续静点12小时；或2小时溶栓方案：2×104U/kg持续静点2小时。链激酶负荷量250000u，静注30分钟，随后以10×104U/h持续静点24小时。rtPA50~100mg持续静滴2小时。

(三)抗凝治疗

1.肝素大面积PTE时应用。方法：负荷量5000-10000U静脉注射，随后800-1250U/h持续静脉点滴。期间监测凝血指标APTT，并根据APTT调整剂量。也可皮下注射给药。

2.低分子肝素(LMWH)低分子肝素可根据体重给药1mg/kg，皮下注射，q12h。

3.华法林在肝素或LMWH应用后的1~3天内应用华法林，开始剂量为3-5mg/d。以后根据INR或PT调整用量。

(四)急性PTE的介入治疗

这些方法临床经验少，尚在探索中，有待循证医学研究。目前的方法有：①经导管肺动脉内局部溶栓。②导管碎栓及除栓。

(五)深静脉血栓的介入治疗

为放止DVT大块血栓再脱落阻塞肺动脉，在下腔静脉安置滤器。上肢深静脉血栓可应用上腔静脉滤器。

参考文献

[1]程显声.肺血管疾病学.北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1993，179-194.

[2]高天明，李建平.肺栓塞临床研究进展.心肺血管病杂志，2000，19（4）：306-308.