鞍结节脑膜瘤的手术治疗

鞍结节脑膜瘤的手术治疗

吴波1邵强1肖霄2

吴波1邵强1肖霄2（1广东阳江市人民医院神经外科529500；2南华大学第一附属医院神经外科421001）

【摘要】目的探讨鞍结节脑膜瘤的手术入路选择及手术中注意要点。方法报告18例鞍结节脑膜瘤的临床表现、诊断和显微外科治疗的结果。结果12例肿瘤全切除，4例次全切除，2例部分切除，无死亡。结论选择正确的手术入路，显微手术治疗鞍结节脑膜瘤，疗效满意。

【关键词】鞍结节脑膜瘤显微外科手术

鞍结节脑膜瘤由于肿瘤毗邻前视路、前循环动脉、下丘脑、垂体柄等重要结构，手术难度极大。显微外科技术的发展，为鞍结节脑膜瘤的全切除和减少手术后并发症提供了基础，熟悉蝶鞍部病理状态下的解剖定位，为手术提供了保证。我科自2005年9月至2012年4月共收治经过病理证实的鞍结节脑膜瘤18例。现结合文献资料，报告如下：

1对象和方法

1.1一般资料：本组18例患者中，男性5例，女性13例。年龄最大者60岁，最小者35岁，平均年龄42岁。全部病例均经临床、神经放射学检查及手术后病理证实。

1.2临床表现和体征18例患者中均有双侧或单侧眼不同程度的视力下降，其中双眼视力下降者12例；单侧视力下降者6例；视力障碍合并头痛者8例；合并有内分泌障碍者2例。眼底检查：视神经乳头水肿者2例；1例患者单侧视神经萎缩。Forster-Kennedy综合征2例。

1.3神经影像学检查本组18例患者中，10例行蝶鞍X线片检查示蝶鞍大小均多正常。5例蝶骨平台、鞍结节或前床突可见骨质增生。18例患者均行头部CT和/或MRI检查，行头部CT检查主要表现为：平扫发现鞍内或鞍上肿块影，边界欠清晰，脑池受压移位，变窄甚至消失。增强检查显示肿瘤明显强化，与周围正常脑组织有明显的边界，肿瘤周围有不同的低密度水肿区域。MRI图像显示肿瘤在T1加权像表现为高信号，少数为低信号，T2加权像表现为高信号，和周围脑组织有明显的分界。大部分患者MRI像有脑膜尾征。

1.4显微手术入路本组18例均在全麻插管下行显微外科手术，根据肿瘤的生长部位和大小及生长方式的不同，选择不同的手术入路。我们选择额下入路、翼点入路和联合入路等。不论何种手术入路，都在手术中充分释放外侧裂池中的脑脊液，这样可以很好地抬起额叶。手术中见肿瘤边界清楚，有完整的蛛网膜覆盖，无囊性变的实质性肿块。首先处理肿瘤的基底部，予以电凝切断，大的肿瘤先行肿瘤囊内切除，肿瘤的体积明显缩小。然后到鞍区，仔细辩知肿瘤和周围正常脑结构的关系。一般肿瘤质地较硬，血运较丰富，肿瘤边界清楚。注意肿瘤和视神经、视交叉、颈内动脉、前循环动脉及下丘脑的保护。特别是垂体柄的保护。肿瘤的基底部要予以搔刮电灼，防止肿瘤的复发。本组肿瘤全切率为66.7%（12/18）。

1.5结果本组18例患者12例肿瘤全切除，2例部分切除，无死亡病例。所有的病人手术后视力、视野均有明显的改善，2例出现尿崩，经过对症治疗后好转出院。

2讨论

鞍结节脑膜瘤又称鞍上脑膜瘤，是对起源于鞍结节、蝶骨平台、前床突、鞍膈部位的脑膜瘤的统称[1]。鞍结节脑膜瘤发病率占脑膜瘤的4-10%[2]。文献资料常把鞍膈脑膜瘤归类于鞍结节脑膜瘤[3]。Honegger[4]详细描述了从鞍膈发生的鞍内脑膜瘤的类型。鞍结节脑膜瘤生长较缓慢，由鞍结节向上、向前、向后和向侧方生长，对周围的重要结构如血管神经造成挤压，包裹、粘连。肿瘤的大小决定手术入路的选择。如肿瘤直径大于3cm，手术后致残率，死亡率及手术后视力不能恢复的可能性会增加[5]。

2.1鞍结节脑膜瘤的诊断及鞍区相关的解剖

MRI在所有的影像资料中对鞍结节脑膜瘤最有价值。MRI片可以在三维空间下清晰地显示肿瘤的起源，生长情况、大小和周围重要结构的关系。使我们在手术前就能够知道手术的难度。手术前X线片、CT片示鞍结节或前床突可见骨质增生、MRI片示有脑膜尾征，肿瘤全切难度大。鞍区是颅内血管和神经最重要的区域之一，要全切鞍结节脑膜瘤并获得比较好的手术效果，必须注意鞍区的正常解剖。以鞍结节为中心，两侧是颈内动脉、后交通动脉和颈内动脉池的内侧壁，向前是是视神经及其蛛网膜套袖，向后是垂体柄、漏斗及Liliequis膜。上方是视交叉、终板，大脑前动脉A1和前交通动脉，以上结构形成屏障，限制肿瘤向四周扩展，但是在视交叉前方存在解剖薄弱处，肿瘤容易突破该处的蛛网膜[6]。

2.2手术入路的选择

鞍结节脑膜瘤的手术入路多种多样，其主要手术入路是额下入路、翼点入路和联合入路。结合文献资料，我们以为，如果肿瘤位于鞍上，未向一侧生长，可以采用单侧或双侧额下入路。肿瘤直径大于3cm者可以采用双侧额下入路，小于3cm者可以采用一侧额下入路。肿瘤向一侧生长，可以采用翼点入路。单侧额下颅底入路大都有较好的手术显露，但是由于脑压板的牵拉，容易损伤额叶和双侧的嗅神经。我们采用“双胞胎”（即下为等大棉片的明胶海绵，上为棉片），避免棉片直接压在脑组织上，可以保护额叶，减少额叶的牵拉。翼点入路为手术治疗鞍区占位性病变的经典入路[7]，翼点入路显露肿瘤侧视神经-颈内动脉间隙，颈内动脉-动眼神经间隙较好，便入切除向一侧和鞍后发展的肿瘤[8]。通过对侧裂池、鞍上池、颈内动脉池等脑池系统的解剖，轻轻地牵拉脑组织就可以对鞍区重要结构的显露，对垂体柄、下丘脑、视神经、颈内动脉及其分支均可在直视下保护。同时手术时要充分使用鞍区的间隙，保护好穿支血管。鞍结节脑膜瘤手术切除，假如鞍结节骨质正常，可以切除肿瘤及其附着的硬脑膜，达到SimpsonⅠ级切除；假如鞍结节骨质破坏，但是肿瘤未生长于蝶窦时，切除肿瘤，肿瘤基底部予以电凝处理。做SimpsonⅡ级切除；鞍结节骨质破坏，肿瘤长于蝶窦时，必须磨开鞍结节，切除蝶窦内肿瘤[9]，但是手术完毕后必须使用肌肉片、骨质和生物胶重建颅底，以免产生脑脊液漏。对于肿瘤大，质地硬，和周围重要结构粘连紧密的肿瘤，Probese的意见，应以保存生命为原则，残留少许肿瘤位于原位也是允许的，由于肿瘤生长缓慢，病人也可长期生长[10]。

总之。在我们仅有的一些病例中，我们感到，只要发现的早，治疗方法得当。通过对手术前影像资料的分析确定最佳的手术入路。扎实的显微手术基础，对病理情况下鞍区的解剖的熟悉，对鞍膈脑膜瘤才能有较好的治疗结果。

参考文献

[1]薛庆澄主编.神经外科学.天津，天津科学出版社，1991：265-267.

[2]王忠诚，李京生，罗林.蝶鞍结节脑膜瘤.中华神经外科杂志，1993，9（3）：129

[3]周小平,王文仲,郝文清等.鞍上脑膜瘤的显微外科治疗.微侵袭神经外科杂志，1996，1：178.

[4]HoneggerJ,FahlbuschR.BuchelderMetal,Theroleoftranssphencidalmicrosurgeryinthemanagementofsellarandpanasellarmeningioma.SurgNeurol,1993:39:18.

[5]OssamaAMOperativeatlasofmeningiomas[M].NewYork:Lippincott,RavenPublishers,1998,7-9

[6]JalloCI,Benjamin,V,Tuberculumsellae,meningiomasmicrosurgicalanatomyandsurgicaltechnique[J],Neurosuregery,2002,51(6):1432-1439.

[7]YasargilMG,Microneruosurgery,.VolI.Stutagat,NewYork:GeorgThiemeverlag,1984:213-251.

[8]叶劲,庞刚,钟书等.鞍区大型肿瘤显微手术入路的探讨.中华显微外科杂志，2004，27：75-76.

[9]关树森,于春江,朱安林等.额下经蝶入路显微手术切除鞍区肿瘤20例，中华神经外科杂志，1999，15：304-306.

[10]ProbstC,Possibilitiesandlimitationsofmicrosurgeryinpatientswithmeningiomasofsellaeregion[J],Acta,Neurochir1987(3-4),84(3-4),99-102.