尘肺临床治疗

尘肺临床治疗

李艳华李蔚王蕾

李艳华李蔚王蕾（黑龙江省哈尔滨市疾病预防控制中心150010）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0109-02

【关键词】尘肺治疗

尘肺病(pneumoconiosis)是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。我国职业病目录中规定了12种尘肺病，即：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺。据2002年底的统计，我国累计发生尘肺病人581377例，其中累计已死亡病例139177例，现患尘肺病人442200例，其中主要是矽肺和煤工尘肺，占总数的85％。

尘肺病的发生主要与肺泡巨噬细胞吞噬、成纤维细胞增生及胶原纤维的增多，最终形成矽(尘)性纤维化有关，故尘肺病的病理基础是肺组织弥漫性、进行性的纤维化。尘肺病的病程及临床表现决定于生产环境粉尘的浓度、暴露的时间、累计暴露剂量以及有无合并症和个体特征。一般来说，尘肺病是一种慢性病，病程均较长，在临床监护好的情况下，许多尘肺病人的寿命甚至可以达到社会人群的平均水平。但若临床监护不好，或在短期大量的暴露于高浓度粉尘和/或游离二氧化硅含量很高的粉尘，肺组织纤维化进展很快，易发生并发症，病人可在较短时间内出现病情恶化，甚至危及生命。

尘肺病人的临床表现主要是以呼吸系统症状为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，此外尚有喘息、咯血以及某些全身症状。早期尘肺病人咳嗽常不明显，但随着病情的进展，病人多合并慢性支气管炎，晚期病人易合并肺部感染。但尘肺合并肺部感染往往不像一般人发生肺部感染时有明显的全身症状，而只表现为咳嗽加重。咳痰也是尘肺病人常见症状，在没有呼吸系统感染时，一般痰量不多，多为黏液痰，合并感染时痰量增多，痰呈黄色黏稠状。晚期煤工尘肺病人可咳出大量黑色痰。胸痛是尘肺病人最常见的主诉症状，几乎每个病人或轻或重都有胸痛，其程度与尘肺期别及临床表现多无相关或平行关系，早晚期病人均可发生胸痛，其中以矽肺和石棉肺病人更多见。呼吸困难是尘肺病的固有症状，且和病情的严重程度相关。随着肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积的减少，通气/血流比例的失调，缺氧等导致呼吸困难逐渐加重。

尘肺病人常常发生各种不同的并发症，尘肺并发症对尘肺病人的诊断和鉴别诊断、治疗、病情进展及预后都产生重要的影响，也是病人常见的直接死因。尘肺病人死因构成比中呼吸系统并发症占首位，心血管疾病占第二位。因此，及时正确地诊断和治疗各种并发症，是抢救病人生命、改善病情、延长寿命、提高病人生活质量的重要内容。常见的并发症有呼吸系统感染、气胸、肺结核、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病和呼吸衰竭。心肺功能失代偿而导致的心功能。衰竭和呼吸功能衰竭，是尘肺病人死亡的主要原因。

治疗

呼吸衰竭的治疗，首要环节是纠正低O2血症，缓解CO2潴留，同时针对病因及支持治疗。

1.氧气疗法

氧疗目的是使肺泡PO2增高，提高动脉PO2。Ⅱ型呼衰者低O2血症与CO2潴留并存，宜采取控制性给氧。氧疗方法：①鼻导管、鼻塞吸O2，吸入O2浓度(FiO2)与吸入氧流量大致关系为FiO2＝21+4×吸入O2流量(L/min)。②文邱里(Venturi)面罩，利用O2射流产生负压，吸入空气以稀释O2，调节空气进量，O2浓度在25％～50％范围内调节，O2浓度稳定。缺点是进食、咳痰不便。③经气管导管给氧，用一微型硅胶导管经环甲膜穿刺送入气管，留置在气管内约10cm直达隆突上2～3cm，外端固定于颈部，与输氧管相接，此法耗氧少，病人活动方便，缺点是增加感染机会。④家庭氧疗，用于缓解期低氧血症患者，可提高病人生存时间和生活质量。

2.增进通气量

增加肺泡通气量，才能有效地排出CO2，缓解CO2潴留。

(1)呼吸兴奋剂：能刺激呼吸中枢，提高呼吸驱动，增加呼吸频率和潮气量，但同时耗O2量增加、CO2产生量亦增加。应掌握临床适应证，确系呼吸中枢受抑制，呼吸兴奋剂疗效好。应用时，应重视保持气道通畅，降低气道阻力。常用药物有尼可刹米(Nikethamide)、吗乙吡酮(Doxapram)和烯丙三嗦(Almitrimebismysglate)。烯丙三嗦是一种新的口服呼吸兴奋剂，主要兴奋外周化学感受器。

(2)人工通气：随着呼吸生理和病理生理研究的深入，呼吸机功能的增加和性能的完善，ICU病房的设立，人工通气技术不断提高，使呼吸衰竭死亡率明显下降。

轻、中度呼吸衰竭，神志尚清楚，能配合的患者，可采用非创伤性人工通气。国内应用较广泛的有经鼻(面)罩和高频机械通气。BiPAP呼吸机，可按吸气相和呼气相分别调整正压，既保证闭塞小气道持续开放，又能降低自主吸气的压力要求，增加肺泡通气量，迅速改善缺O2和CO2潴留。高频喷射通气(HFJV)可提供高氧和一定程度的呼气末正压(PEEP)，有利于低O2血症的改善。可短期应用(半小时)。若应用时间过久，会加重CO2潴留。

病情严重，昏迷或呼吸道有大量分泌物的患者，应及时建立人工气道。一般行气管插管。需长期机械通气支持的患者，可作气管切开。在机械通气的不同时期应选用不同的通气方式，并做好呼吸机的管理和人工气道的护理。

3.纠正酸碱失衡及电解质紊乱

慢性呼衰无论是呼吸性酸中毒失代偿或是并发代谢性酸中毒，增进通气量的治疗是主要的。当pH<7.25时或血压下降才补充碱剂，所需碱剂总量(mmol)＝0.3×BE(负值)×体重，应用时先给1/2或1/3的量，然后根据病情和血气分析进行调整。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，治疗应防止CO2排出过快，并给予适量的氯化钾和氯化钠，必要时给精氨酸。

4.控制感染

肺部感染诱发者应用抗生素控制感染。

5.营养支持

患者因摄入不足，呼吸功增加，导致能量消耗增加，机体处于负平衡。营养不良可使呼吸肌无力，损害通气驱动力。亦可使肺防御功能下降，易并发感染，加重呼衰。因此抢救时常规鼻饲或静脉高营养治疗。一般为碳水化合物占50％～60％，蛋白质15％～20％，脂肪20％～30％，以及多种维生素和微量元素。

参考文献

[1]孟昭阁.矿山矽肺与肺结核防治.北京：能源出版社，1985，36.

[2]李岳恒.广东职业病防治，1980，2.

[3]吴开国.煤矿尘肺的防治.北京：煤炭工业出版社，1977，20.