蛋白质一热能营养不良患儿护理

蛋白质一热能营养不良患儿护理

孙玉杰

孙玉杰(大兴安岭松岭区壮志卫生院165000）

蛋白质-热能营养不良(protein-energymalnutrition，PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种慢性营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。主要表现为体重减轻、渐进性消瘦、皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。本病在发展中国家、贫困地区发病率较高。

临床分型：以能量供应不足为主的称消瘦型；以蛋白质供应不足为主的称浮肿型，又称夸希奥克病(Kwashiorkordisease)，介于两者之间的称消瘦-浮肿型。

【病因】

1.长期摄入不足母乳量不足又未及时添加辅食；人工喂养时乳汁调配不当(浓度太低)；骤然断奶；食物成分不合理(长期以淀粉类食物为主)；不良饮食习惯如长期偏食、挑食或吃零食等情况。

2.消化吸收障碍消化系统解剖或功能异常，如唇裂、腭裂、迁延性腹泻、肠吸收不良综合征等，皆可影响食物的消化、吸收。

3.需要量增多急慢性传染病(如肝炎、结核)的恢复期，早产、双胎，快速生长发育期等，均可因为需要量增多而造成营养不良。

4.消耗量过大急性发热性疾病、各种慢性消耗性疾病如糖尿病、恶性肿瘤等均可以使营养消耗增多。

【病理生理】

1.新陈代谢异常

(1)蛋白质由于蛋白质摄入不足，机体处于负氮平衡，血清总蛋白和白蛋白减少，如总蛋白低于40g/L，白蛋白低于20g/L时，可发生低蛋白水肿。

(2)脂肪由于能量供应不足，机体动员脂肪大量消耗，故血清胆固醇下降；加重肝负担，导致肝脂肪浸润及变性。

(3)碳水化合物患儿食欲低下，摄入量少，糖原不足或消耗过多，常表现血糖偏低，重者可致昏迷，甚至猝死。

(4)水盐代谢由于ATP合成减少影响细胞膜上钠泵的转运，使钠离子在细胞内潴留，故患儿全身总液体量相对较多，细胞外液一般呈低渗性，在胃肠功能紊乱时容易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾和低血糖等。

(5)体温调节热量摄入不足、皮下脂肪较薄散热快、血糖降低及周围循环血量减少等，可能是造成体温偏低的因素。

2.组织器官功能低下

(1)消化系统胃肠蠕动减弱、消化液和酶分泌减少、酶活力减弱、菌群失调，导致消化功能下降、食欲低下和腹泻。

(2)中枢神经系统脑体积变小，重量减轻，脑细胞不仅数量减少，而且类脂质、卵磷脂、胆固醇的量都下降，如营养不良发生在胎儿期、新生儿期及婴儿期等脑发育的关键时期都可以导致脑不可逆的改变，影响日后智力及行为。

(3)循环系统心肌收缩力减弱，心搏出量减少，心电图显示低电压，血压亦偏低，脉细弱。

(4)泌尿系统肾出现肾小管混浊肿胀，脂肪变性，重吸收功能减低，导致尿比重下降。

3.免疫功能受损患儿的非特异性免疫功能(如皮肤粘膜屏障、白细胞吞噬功能、补体功能等)及特异性免疫功能均明显降低，极易并发各种感染性疾病和各种慢性传染性疾病如结核、霉菌病等，且病情严重，迁延不愈。

【临床表现】

营养不良患儿最初表现为体重不增，继之体重下降，病程持久时身长(高)也会低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，出现消瘦。皮下脂肪减少的顺序：最先是腹部，以后为躯干、臀部、四肢，最后是面部。因此腹部皮下脂肪是判断营养不良程度的重要标志之一。

随着营养不良的加重，患儿体重和皮下脂肪进一步减少，身高(长)停止增长。病情继续恶化时，体重明显减轻，皮下脂肪消失，皮肤干燥、苍白，额头出现皱纹，头发干枯，呈老人貌；肌肉萎缩，肌张力低下，韧带松弛，精神萎靡，反应差，体温低，脉细无力，消化吸收功能低下，食欲低下，常发生呕吐、腹泻、便秘交替；身高亦明显低于同龄儿；指甲变薄易断；循环不良，血压低，心率慢，四肢凉，心电图呈低电压，T波低平；运动、智力、体力发育落后。部分患儿血浆白蛋白减低时发生浮肿，大多从下肢开始，呈凹陷性，渐及全身，甚至引起胸腹腔积液。

营养不良患儿易出现各种并发症，最常见的并发症为营养性贫血，主要与铁、叶酸、蛋白质等各种造血原料的缺乏有关；多种维生素和微量元素缺乏，常见为维生素A缺乏和锌缺乏症；自发性低血糖及各种感染性疾病，如上呼吸道感染、支气管肺炎、中耳炎、尿路感染等，特别是婴儿腹泻，可迁延不愈，加重营养不良，形成恶性循环。

婴幼儿不同程度营养不良的临床特点。

根据患儿的体重及身长(高)情况，营养不良分型如下：

1.体重低下(underweight)其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数3个标准差者为中度；低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。

2.生长迟缓(stunting)其身长低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数3个标准差者为中度；低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映患儿过去或长期营养不良。

3.消瘦(wasting)其体重低于同身高、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数3个标准差者为中度；低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映患儿近期或急性营养不良。

【辅助检查】

血清白蛋白浓度降低为最具特征的改变，但由于其半衰期较长(19～21天)，故不够灵敏。胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平下降，由于其出现在身长(高)、体重等体格发育指标改变前，且不受肝功能影响，被认为是诊断PEM的较好指标。此外多种血清酶活性降低；血糖、血浆胆固醇水平降低，各种电解质、维生素及微量元素有下降趋势；生长激素分泌反有增多。

【治疗原则】

治疗原则为祛除病因，调整饮食，促进消化，积极治疗合并症。

1.祛除病因：尽早发现，在明确病因的基础上积极治疗原发病，如纠正消化道畸形、治疗各种慢性消耗性疾病等。

2.调整饮食以及补充营养物质。

3.控制继发感染；促进消化和改善代谢功能。

【护理评估】

1.健康史了解患儿的喂养史、饮食习惯以及生长发育情况，注意是否存在喂养不合理及不良的饮食习惯等；了解有无消化系统解剖或生理功能的异常，有无急、慢性疾病史，是否为双胎或早产。

2.身体状况测量身高、体重皮下脂肪等体格发育指标，并与同龄儿进行比较；了解患儿精神状况；评估患儿营养不良的程度；了解患儿各项实验室检查结果。

3.心理社会状况了解患儿家庭经济状况及父母角色是否称职，了解家长对疾病知识的掌握和认识程度。

【护理诊断】

1.营养失调低于机体需要量与能量、蛋白质摄人不足和(或)需要、消耗过多有关。

2.有感染的危险与营养素缺乏，机体免疫力低下有关。

3.潜在并发症营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏。

4.成长发展迟缓(delayedgrowthanddeve10pment)与营养物质缺乏，不能满足生长发育的需要有关。

5.知识缺乏与患儿家长缺乏营养知识及儿童喂养知识有关。

【护理措施】

1.饮食管理需充分供给热能和蛋白质，但由于患儿消化功能差，应根据病情和对食物的耐受程度调整饮食，原则是由少到多、由稀到稠、循序渐进逐渐增加直至恢复正常饮食。

(1)轻度营养不良患儿消化功能尚好，但仍不应过快地改换原有食物，可在原有基础上逐渐增加含蛋白质和热能较高的食物。热卡可以从每日250～330kJ/k(60～80kcal/kg)，以后逐渐增加至每日585kJ/kg(140kcal/k)，体重可获得满意增长，待患儿体重接近正常后，恢复供应小儿正常需要量。

(2)中重度营养不良患儿其消化功能及对食物耐受差，能量应从少量开始供给，热卡供/应从每日165～230kJ/kg(45～55kcal/kg)开始，待消化功能恢复，逐渐增加热卡的供给量，可增至每日500～727kJ/kg(120～170kcal/kg)，待身高、体重恢复正常后，逐渐恢复供应正常需要量。

(3)蛋白质摄入从每日1.5～2.0g/kg开始，逐步增加至每日3.0～4.5g/kg，如过早给予高蛋白饮食可引起腹胀和肝肿大。

(4)婴儿应继续鼓励母乳喂养。如已断奶应给予牛奶或代乳品，消化功能差的小儿可给予少量多次稀释奶。除乳制品外，可给予豆浆、鱼、蛋、肝末、肉末、鱼粉等高蛋白食物，有条件可用酪蛋白、水解蛋白或人工合成氨基酸混合液。

(5)从治疗一开始就应当补充维生素及微量元素，尤其是维生素A、锌、铁及叶酸等，也应从少量开始逐渐增加，以免引起腹泻。

(6)食欲极差者，可按医嘱应用胰岛素，注射前先口服20～30g葡萄糖，防止发生低血糖。吞咽困难、吸吮能力差者可用鼻导管喂养；完全不能进食，病情严重的患儿可按医嘱多次少量输血浆、氨基酸、脂肪乳等静脉高营养液。

2.促进消化，改善食欲按医嘱给予助消化药物如胃蛋白酶、胰酶等以及B族维生素口服，以助消化；给予蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙肌注，以促进机体对蛋白质的合成和增进食欲；胰岛素皮下注射，可降低血糖，增加饥饿感，提高食欲注射前先给予葡萄糖20～30g，以防引起低血糖；给予锌制剂，可提高味觉敏感度，增加食欲。

3.预防感染

(1)预防皮肤感染保持皮肤清洁干燥，预防皮肤破损。重度营养不良患儿皮下脂肪少，受压部位易发生褥疮和继发感染，须做好皮肤的清洁护理；按时协助患儿翻身，按摩骨隆突部位。

(2)预防呼吸道感染与呼吸道疾病患儿分室居住，室内保持适宜的温、湿度，每日通风2次，每次15～30分钟，每周室内紫外线消毒1次。

(3)预防消化道感染做好口腔护理；注意饮食卫生，小儿的餐具要经常消毒。

(4)做好保护性隔离，防止交叉感染。

4.病情观察密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。

(1)密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖。如患儿出现头晕、出冷汗、血压下降、面色苍白、神志不清等，应立即通知医生，按医嘱静脉输入25%～50%葡萄糖溶液进行抢救。

(2)腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，表现为呼吸深快、精神萎靡、嗜睡等，严重者可发生心力衰竭有致命危险，应及时发现病情变化做好抢救准备。

5.健康指导向家长讲解营养不良的常见原因及预防方法；介绍科学育儿知识，指导家长出院后能够合理喂养小儿；加强小儿体格锻炼，增强体质，保证睡眠；防止感染性疾病，按时进行预防接种；做好生长发育监测。

参考文献

[1]马玉芬,张思源.经肠营养的护理与监测[J].肠外与肠内营养;1997年01期.

[2]张志华.小儿营养不良192例分析[J].中原医刊;2005年05期.