5例疑难疾病编码分析

5例疑难疾病编码分析

万安珍

（深圳平乐骨伤科医院病案室广东深圳518000）

【摘要】本文通过对瑞特综合征、盆腔淤血综合征、淋巴囊肿、空泡蝶鞍综合征以及心肌桥等5例疑难疾病的编码进行分析，总结了5例疑难疾病的编码的主导词以及编码查找中需要注意的问题。

【关键词】疑难疾病；编码；主导词

【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）16-0206-01

ICD-10是一类专业性强、技术型高、科学性强的疾病分类方法，是世界卫生组织中将疾病名称转化为数字和字母形式的代码，针对在编码工作中常遇到的一些疑难疾病进行编码，从而实现医学检索功能。现将在编码工作中会遇到的几例疑难疾病的编码进行分析，报告如下。

1.案例分析

1.1腰椎滑脱

在寻找腰椎滑脱疾病的编码时，以“腰椎”以及”腰椎滑脱“为主导词找不到腰椎滑脱疾病的编码，医学上的疾病主要以疾病的病因、临床分型进行分类。经查找相关文献后得知，此种疾病是指腰椎间骨性连接异常，导致了下位椎体与上位椎体全部发生滑脱，从而引起腰椎滑脱的临床症状，腰椎滑脱疾病在损伤因素以及病因上主要分为以下几种类型：Ⅰ型先天性腰椎滑脱，此种类型主要是由于椎弓及骶骨上部先天性发育不良而导致的先天性脊髓缺失，在了解了此种类型病症的病因以及病理改变后，以“先天性，脊髓缺失”为主导词，可查询到此种类型病症的编码Q76.411；Ⅱ型峡部性腰椎滑脱，此种类型病变在关节突间椎弓峡部，了解病理后，以“峡部，腰椎滑脱”为主导词，查询到创伤性腰椎峡部裂编码Q76.410，应力性骨折编码M84.383；Ⅲ型退变性腰椎滑脱，此种类型在临床上最为常见，主要是由于关节突关节磨损以及慢性椎间盘功能发生退变，导致脊髓生长不稳定，从而向前滑脱，随后以“退变，腰椎滑脱”为主导词，可查到腰椎椎管狭窄编码M48.061，腰椎间盘退变编码M51.301，腰椎退行性关节编码M47.992；Ⅳ型创伤性腰椎滑脱，主要是由于急性重大性创伤导致的椎弓骨折，以“创伤，腰椎滑脱”为主导词，可查询到编码S32.001；Ｖ型病理性腰椎滑脱，主要是由于骨不全等骨代谢异常导致，以“病理，腰椎滑脱”为主导词，查找到成骨不全编码Q78.001，病理性骨折编码M84.491，骨质疏松编码M81.883[1]。

1.2盆腔淤血综合征

在找寻此种疾病的编码时，以“淤血”、“综合征”等为主导词均查找不到疾病的相应编码，查找文献后了解到，此种疾病是由于盆腔中的静脉淤血造成的性交疼痛、下腹坠痛、月经紊乱、尿频以及白带过多等症状为主的一类综合征，是由于盆腔静脉淤血缺氧后导致发生了纤维化病理组织增生。了解了此种疾病的病理改变后，以“女性，盆腔充血纤维病变”为主导语，可查询到此种疾病的编码N94.8[2]。

1.3淋巴囊肿

以“淋巴囊肿”和“囊肿”为主导词均查询不到与此种疾病相应的编码，查找文献后得知，淋巴囊肿在临床上也被称之为淋巴管囊肿，是手术清扫淋巴结后或是静脉系统未与先天性淋巴囊结合而导致淋巴管闭塞，从而引起的淋巴肿大类的疾病。根据淋巴囊肿形成的原因，在掌握疾病知识基础上，详细翻阅病例后，了解到患者是由于盆腔淋巴结清扫术之后导致淋巴管阻塞引起的淋巴囊肿，了解后，以“闭塞-淋巴管”为主导词进行查找，可找到编码189.0，核对后正确。

1.4空泡蝶鞍综合征

以“蝶鞍”和“综合征”为主导词进行查找，却查询不到疾病的相应编码，经过详细的查找医学资料，翻阅病例后，空泡蝶鞍综合征是因垂体萎缩，导致蛛网膜下腔突入鞍内，致使蝶鞍增大，垂体因而受到压迫后产生了高血压、内分泌紊乱、头痛等症状。此种疾病病因明确，但是在临床上表现较为广泛，缺少特异性。针对此种少见疾病的编码，在ICD-10中不能直接查找到其编码，在充分的分析该疾病的病因后，编码人员将此种疾病归类为是垂体受到压迫后引起的病症，因此将其归类到其它垂体疾病E23.6，便于日后探讨。

1.5心肌桥

在查找此种疾病的编码时，以“心肌桥”和“肌桥”作为主导词查询不到有效的编码，在查阅相关的医学资料后得出，心肌桥在临床上也被称之为冠状动脉心肌桥，主要是冠状动脉在行走心肌纤维间时，被心肌纤维所覆盖，在动脉收缩期出现了短暂的闭塞，因此这段心肌纤维被统称为心肌桥，此种疾病属于一种先天性的冠状动脉解剖异常。在了解了此种疾病后，以“异常”和“畸形”等作为主导词，可查询到心肌桥的编码Q24.5。

2.疑难疾病编码的解决方法

编码人员在查找疑难疾病编码时，应该根据疾病类型的大致分类编码，确定搜索的主导词，在引擎中查到编码，随后在编码类目表中确定以及核对编码。对于综合征类型疾病的编码，首先需要以“综合征”为主导词，针对难以确定主导词的疾病，编码员需要找到疾病的病因、临床症状以及临床发病部位特征确定主导词，并且来回变动主导词查找疾病的编码。对于一类不能够根据主导词而查询的编码，编码人员需要熟练的掌握编码原则，可根据疾病的病因将其归类为某一类疾病，从而确定其编码[3]。

疑难疾病大多数较为罕见，编码人员在查找编码之前，需要加强对此种疾病的了解，同时详细阅读病例，掌握疾病的病因，确定查找的大致方向。编码人员还可以利用互联网查找疾病的文献资料，充分了解、认识疾病，同时充分掌握疾病的形态学知识后，寻找编码也变得较为容易[4]。

编码人员还需要与临床医师进行团队合作和良好的沟通，因为临床医师对一些疑难疾病的病因、治疗、预后和临床表现比较熟悉，编码人员在遇到疑难疾病的编码时，应该及时与医师进行交流，充分沟通后，一些问题能够得到解决。

【参考文献】

[1]邹孟群.腰椎滑脱ICD-10疑难编码的研究[J].现代医院，2010，(2):141-142.

[2]赵二江，程欣宇，唐现策，等.5例疑难疾病编码案例分析[J].中国病案，2016，(4):29-30.

[3]熊罴.肝胆外科3例疑难疾病的编码案例分析[J].中国病案，2016，(5):27-29.

[4]陆双华，吴良明.妊娠期高血压疾病的ICD-10编码案例分析[J].中国病案，2017，(8):33-36.