髌骨缝合线双荷包缝合法结合张力带缝合法治疗髌骨骨折

髌骨缝合线双荷包缝合法结合张力带缝合法治疗髌骨骨折

李志君郑玉鹏王坤宋秀峰

李志君郑玉鹏王坤宋秀峰（大连市第二人民医院骨二科辽宁大连116011）

【摘要】目的探讨膝前正中直切口髌骨缝合线双荷包法结合张力带缝合法治疗髌骨骨折的疗效。方法对206例髌骨骨折,采用膝前正中直切口髌骨缝合线荷包缝合结合张力带缝合法治疗,并辅以术后早期功能锻炼。结果187例随访12～24个月,平均19个月。骨折愈合时间8～12周,无内固定松动及再骨折。按陆裕朴等功能评定标准:优168例,良16例,可3例,优良率达到98.4%。结论膝前正中直切口髌骨缝合线双荷包结合张力带缝合法治疗髌骨骨折显露充分,切口小,不损伤隐神经和膝降动脉髌下支,操作简单,缝合方法符合生物学固定方法及张力带原则，丝线组织相容性好,可早期活动,并发症少,无需二次手术取出,费用低廉。

【关键词】髌骨骨折手术方法内固定物双荷包缝合法张力带缝合法

髌骨折在临床上较为多见,在所有的骨折中约占1%左右,髌骨骨折系常见的关节内骨折,对于有移位的髌骨骨折,切开复位进行解剖位固定是首选的方法[1]。髌骨骨折主要发生于20～50岁,男性大约是女性的2倍,星状和粉碎性骨折占30%～35%[2]。髌骨骨折内固定的方法很多,包括钢丝环扎,记忆合金聚髌器固定,张力带技术,丝线缝合固定等等。1995年起,我们用双荷包丝线缝合法治疗髌骨骨折[3],取得了良好疗效。2003年7月至2008年10月,采用膝前正中直切口,应用髌骨缝合线双荷包缝合法结合张力带缝合法治疗新鲜髌骨骨折206例,随访12个月以上187例。按陆裕朴等功能评定标准:优良率达到98.4%。

1资料与方法

1.1一般资料本组共206例,男137例,女69例;年龄18～75岁,平均37.9岁;右侧117例,左侧89例;跌伤147例,车祸伤58例,重物砸伤1例;Rockwood&Green分型[4]:①粉碎无移位19例,其中碎骨块3～4块者11例,5～6块者7例,>6块者1例;②粉碎有移位187例,其中碎骨块3～4块者117例,5～6块者67例,>6块者4例。

1.2手术方法所有手术均采用椎管内麻醉，不使用止血带。髌前正中直切口，自髌骨上缘始,纵行向下经过髌骨中点止于髌骨下缘,长约7.0～8.0cm。经髌前深筋膜及髌腱膜之间向两侧钝性游离皮瓣,完全显露髌骨骨折端及髌周组织约1cm。内外扩张部各做约2cm切口,以做探查髌骨关节面之用。刮勺清除骨折间嵌入的软组织及关节腔内的血凝块、碎骨屑，沿髌骨折端骨膜下向远近端剥离2mm。屈膝10°～20°,在直视下复位,巾式复位钳或细克氏针临时固定,对于粉碎骨块大于6块者,在拉紧的过程中同时复位,边收缩拉紧边平整复位。手指探查髌股关节面是否平整。以10号丝线行髌前筋膜间断缝合修复，恢复髌前筋膜的张力带作用。以不可吸收髌骨缝合线（美国强生公司生产）于髌骨周边紧贴骨面缝合1周,缝合位置为近髌股关节面的1/3～1/2。再于髌骨侧面近上表面周缘缝合1周。将缝合线逐一拉紧后,于侧方打结。对于粉碎严重者，我们采取两种张力带缝合法加强固定：①于髌骨前表面近周缘处再缝合1周,即绕髌骨3周做荷包缝合；②以第二圈缝合为基础线，于髌骨前表面做对角五角星形张力缝合，缝合时每个角均跨越基础缝合线并紧贴髌骨。以上操作完成后，屈膝90°～120°检查是否固定稳妥,骨折有无移位。再次探查后关节面是否平整,并用“C”型臂X线机证实复位良好、关节面平整。冲洗关节腔及创口,0号可吸收线缝合关节囊、修补内外侧扩张部。逐层闭合切口。

1.3术后处理术后膝部厚棉垫加用弹力绷带包扎,石膏后托固定,抬高患肢，局部冷敷36小时。术后第2天:在床上练习股四头肌等长收缩，并由康复师行髌骨推移活动。术后第3～5天:患者去除石膏托侧卧90°,患肢在下，外侧面紧贴于床面，行伤膝不克服重力下主动屈曲膝关节,被动伸直膝关节(可借助于健侧下肢)(0°～60°)。术后5～7d:嘱患者同上述体位，患膝行不克服重力主动进行膝关节屈伸功能锻炼。术后7～8d:患膝行垂直床面主动屈伸膝关节功能锻炼，功能练习时患肢足跟于床面上滑行。术后8～10d:患膝克服小腿重力进行伸屈功能练习。术后10～14d:嘱患者于平地扶拐下地行走,勿用患肢下蹲或起立。上述锻炼过程中,避免过度用力,循序渐进,并且睡眠时仍须用支具保护。

2结果

187例术后患者得到完整随访,随访时间均超过12个月。为进行全面详尽的术后功能锻炼指导，要求患者术后住院15d。术后无内固定松动、断裂及再骨折发生（病例见图1）。在髌骨愈合的过程中,膝关节的活动度经功能锻炼逐日增加。一般术后1～2个月,膝关节屈伸活动可达正常,一般术后2～4个月,骨折愈合。按陆裕朴等[5]功能评定标准评定:优:膝关节功能正常,无肌萎缩,行走自如,屈膝及下蹲无困难;良:膝关节功能接近正常,无疼痛,有轻度肌萎缩,走自如行,下蹲稍差;可:有时疼痛,有肌萎缩,屈曲受限,但>90°,平地行走无跛行,上下楼梯不便;差:疼痛,有肌萎缩,屈曲不足90°,下蹲困难。优168例,良16例,可3例,优良率达到98.4%。

3讨论

髌骨骨折是骨科常见创伤，发生于各个年龄段。根据其发生机制分为直接暴力与间接暴力损伤。如治疗方法不当或治疗失误，易造成创伤性关节炎、伸膝无力等情况。故随着医疗技术的不断的发展，髌骨骨折的手术解剖复位以及早期功能锻炼成为趋势。笔者经过临床观察总结，改良髌骨缝合线双荷包缝合技术治疗髌骨骨折，具有一定的优势。

3.1切口的选择

一直以来，髌骨骨折采用的切口方式较多，包括：膝关节内、外侧弧形切口、髌前横弧形切口或“U”形切口，以及膝关节正中直切口。根据余正红等[6]观察,隐神经髌下支自缝匠肌与股薄肌之间,在关节间隙平面近端发出,常为两支。前支穿经缝匠肌或沿缝匠肌前缘走行至髌腱。后支于缝匠肌深面走行,在股骨内上髁平面自缝匠肌后缘穿出,由后上向前下斜跨缝匠肌浅面,加入髌神经丛,其走行较固定变异少,并有膝降动脉髌下支伴行紧密。膝关节前内侧入路切口方式可能损伤隐神经髌下支,导致患者术后数年仍遗留膝关节切口外侧麻木。另外无论膝关节内侧弧形切口还是外侧弧形切口，显露对侧骨折块和扩张部相对困难且不充分,故不主张应用。传统的髌骨骨折手术入路是膝前横弧形切口或“U”形切口,在显露双侧关节囊扩张部具有优势。但其缺点也很明显：1)术中皮瓣剥离范围较广,因而创伤大,在已有的软组织损伤基础上有时可造成皮瓣坏死；2)切口上缘容易造成皮瓣堆积,遮挡髌骨上极暴露，影响手术操作；3)术后早期膝关节屈伸锻炼过程中,横切口张力较大,患者疼痛较重，切口容易哆开,同时对患者造成心理压力也较大；4)横行切口可加重由于切断小腿前1/3皮肤浅静脉导致的术后肿胀,并且为膝关节置换等二次手术切口设计增加了困难。

本组病例所采用的膝关节正中直切口,其优点为：1）此种切口较小,不损伤隐神经髌下支及膝降动脉髌下支[7]；2）暴露充分，为解剖复位创造条件；3）此切口与下肢屈伸活动轴线方向一致，有助于膝关节的功能锻炼，减少患者恐惧心理；4）此切口与标准切口相吻合，对于二次手术或远期关节置换的患者不造成影响。本组未出现因瘢痕挛缩的屈曲功能受限及功能锻炼时切口瘢痕受压导致的膝前疼痛。

3.2固定方法

髌骨骨折最终的治疗目的是恢复伸膝装置的连续性和髌骨关节面的完整性,达到允许早期活动的坚强固定。其手术治疗方法多种多样,可用克氏针钢丝张力带缝合固定,螺钉固定,内聚髌器固定等[8]。既往应用丝线环状缝合固定,不仅不符合生物力学原理,而且力学强度不足以对抗术后早期功能练习的应力,较长时间的伸直位石膏固定仍然被采用,从而引起膝关节功能障碍，康复期明显延迟。

单纯的螺钉固定很少被采用，并仅适用于较简单骨折。这种方式未做到张力带固定，不能提供充分的力学稳定和折端加压。克氏针钢丝张力带固定符合生物力学原则，可在骨折端加压的同时造成髌骨周缘切割，克氏针针尾过长容易刺激组织引起疼痛。合并关节内损伤时，无法进行核磁等影像学检查。内聚髌器在应用过程中，复位时困难较大。对于粉碎性骨折，持续加压可造成二次骨折移位。以上固定方式有术后大髌骨症等并发症,且都需二次手术取出,增加了患者痛苦和医疗费用。对于粉碎骨折有时手术操作困难,甚至部分或全部切除髌骨。

本组病例所采用的固定方法具有一定的优势，其包括：1）髌骨缝合线为不可吸收（美国强生公司生产),无毒,无致癌作用,组织相容性好,强度大于可吸收线,具有长久的固定作用。2）术后早期膝关节被动屈伸运动,缝合后的张力带效应使髌骨和股骨髁的关节面完全接触并处于压力之下,有利于纠正骨折块的残余移位,进一步恢复关节面的平整。而克氏针和聚髌器完成初次固定后，在术后活动中除骨折端的加压作用外，在矢状位没有调整关节面平整度的作用。3）相对于钢丝等内固定物来说,髌骨缝合线具有良好的弹性和韧性,符合BO生物学固定原则，可实现骨折端弹性固定，于骨折端间产生微动，能够促进骨折端的愈合。4）缝合线对髌骨骨皮质和软组织无切割作用，在骨折愈合的后期对髌骨产生的生理应力遮挡效应小,有利于骨折塑形和改造。5）避免了再次手术取内固定物。且不干扰影像学检查。

3.3术中缝合处理方法

术中使用巾式复位钳首次复位后，首先使用10号丝线对髌前股四头肌筋膜进行缝合修复，探查关节面如不平整，可松开临时固定的巾式复位钳，轻度屈膝20°～30°，使用髌股关节面和已修复重建的髌前筋膜进行挤压复位。自髌骨周缘和前方环形荷包法缝合固定,能够对抗髌骨前方、后方和周边的应力,在第二重荷包缝合线基础上进行对角交叉张力缝合，可起到同克氏针钢丝张力带固定中钢丝相同的作用。改良后的缝合方法符合张力带固定原理,效果可靠。术中须强调髌骨边缘缝合线缝于髌骨厚度的近髌骨关节面的1/3～1/2,荷包缝线及对角张力缝合线应逐段拉紧并打结,以防折端张开或松动,尤其注意紧贴髌骨缝合,逐一连接周缘各骨折块。

3.4术后处理

患膝局部加压包扎,术后三天支具制动抬高,局部冷敷,以减少关节腔渗出粘连,减轻组织水肿。术后疼痛减轻后,患膝循序渐进伸屈功能锻炼,使髌股关节面磨合。可在膝关节固定器等伸直位保护下下地负重,禁止下蹲。

总之,髌骨缝合线双荷包法结合张力带缝合法治疗髌骨骨折,应用膝前正中直切口切口小且显露充分,不损伤隐神经和膝降动脉髌下支,操作简单,组织相容性好,符合BO生物力学固定原则，可早期活动,并发症少,无需二次手术取出,费用低廉，可降低患者的经济负担与精神负担，值得临床推广。

参考文献

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