继发性高血压的筛查和诊断

继发性高血压的筛查和诊断

宋兴菊

宋兴菊（昆明市第二人民医院云南昆明650203）

【摘要】近年来，继发性高血压的发病率有逐年增高的趋势，鉴于有些继发性高血压通过手术或介人可以治愈，有些继发性高血压如能及早明确诊断，去除病因，可以获得很高的治愈率，也可防止病情发展。故继发性高血压的筛选与诊断至关重要。

【关键词】筛查诊断继发性高血压方法

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0150-01

高血压是一个庞大的患病群体，如果盲目地对所有高血压患者进行全方位的继发性高血压的筛查，势必对患者个人和社会带来沉重的医疗负担。因此，对继发性高血压的筛查和诊断必须要有一定的思路，具体的筛查与诊断思路可参考以下步骤：

1、仔细询问病史，掌握病因

引起继发性高血压的常见病因是肾实质疾病，包括各种原因引起的肾炎、多囊肾、糖尿病肾病及肾积水。肾血管疾病也是引起继发性高血压的常见肾脏原因，主要是由于肾动脉狭窄。除肾脏外，继发性高血压的其他常见原因都与内分泌有关，可能是涉及腺体的活动性增高，也可能是活动性降低。

2、体格检查

对高血压患者进行体格检查的目的是证实高血压及判断其严重程度，发现继发性高血压、靶器官损害的指征和内脏肥胖的证据。首先，要选择合适的方法仔细测量双臂血压，并与双下肢血压进行对比。然后，要计算体质指数；检查库欣样外观（包括满月脸、水牛背、向心性肥胖和紫纹）；检查眼底，评估高血压视网膜病变；触诊甲状腺，以排除甲状腺功能亢进；听诊主动脉及腹部、下肢血管杂音，以发现外周动脉疾病和肾血管疾病，在背部听诊主动脉缩窄引起的响亮杂音；全面检查心脏和肺脏，以发现左心室肥厚和充血性心力衰竭；检查腹部，看有无肾脏扩大、包块及主动脉异常搏动；触诊下肢，看有无水肿及异常搏动及全面的神经系统检查。

3、实验室检查

实验室检查的目的是提供额外危险因素、继发性高血压和靶器官损害的证据，对于年纪较轻，血压越高级靶器官损害越严重的患者，诊断工作要做得越详细。治疗之前推荐的常规检查包括:胸部X线、心电图、蛋白分析、血红蛋白和红细胞比容测定；血清钾、钠、钙、肌酐、尿酸测定；9-12小时空腹血糖测定及总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和三酰甘油测定。空腹血糖大于等于100mg/dl（5.6mmol/L）时，建议进行糖耐量检查。

4、讨论

通常发病年龄较一般人更年轻或更老，严重的血压升高；突然发病或高血压恶化；靶器官损害及血压对药物治疗反应差的患者提示有继发性高血压可能，应启动特异性诊断程序。

4.1肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。体检时双侧上腹部若触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查。检测尿蛋白、红细胞、白细胞及血肌酐浓度等有助于了解肾小球和肾小管功能。

4.2肾血管性高血压是继发性高血压的第二位常见原因。肾动脉狭窄主要由于动脉粥样硬化引起。发生以下临床状况时，应考虑本症：30岁之前突然发病或55岁后病情突然恶化，肾动脉杂音，无法解释的低钾血症，降压药治疗效果差，服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）后出现肌酐持续升高，视网膜出血、渗出，视乳头水肿或一过性肺水肿。

4.370%的嗜铬细胞瘤患者可以发生持续性或阵发性高血压。临床症状有：头痛、出汗、心悸及面色苍白。检查尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）阳性可肯定诊断。

4.4发生不明原因的低钾血症或顽固性高血压时，应该考虑原发性醛固酮增多症。确诊可以做氟氢可的松抑制试验，CT、MRI可作定位诊断。醛固酮/肾素大于100（ng/dL）和服卡托普利后血浆醛固酮大于20ng/dL有助于鉴别双侧肾上腺腺瘤和增生。

4.580%的库欣综合征患者伴有高血压。典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24h皮质醇水平，大于110mmol（40mg）高度怀疑库欣综合征。

4.6对ABPM表现为“非杓型”的高血压患者，也应该进行阻塞性睡眠呼吸暂停的检查，该综合征诊断的“金标准”是行多导睡眠图。

4.7主动脉狭窄引起的高血压是较少见的，多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致，体格检查就很容易发现，主动脉造影可确定诊断。

4.8药源性高血压：可以引起血压增高的药物包括甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素、环孢菌素、他克莫司及一些治疗感冒的药物。

参考文献:

[1]陆再英，主编.内科学第七版，北京：人民卫生出版社.2010.1，264.

[2]陈文彬，主编.诊断学第七版，北京：人民卫生出版社.

[3]张刘锋.2010年台湾心脏病学会高血压管理指南，《中华高血压杂志》2011-1第19卷第1期.

[4]李南方.《中华医学会心血管病学分会第十次全国心血管病学术会议汇编》2008年继发性高血压的筛选与诊断，新疆高血压诊断治疗研究中心.